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《皇汉医学》txt版 汤本求真著 5  

2012-07-20 17:53:51|  分类: 中医典著 |  标签: |举报 |字号 订阅

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当归建中汤方

  当归7克,桂枝、生姜、大枣各5.5克,芍药11克,甘草3.5克。

  煎法用法同前。若大虚,则加饴糖六两,汤成纳之,暖于火上,令饴消。若去血过多、崩伤、内衄不止,加地黄六两、阿胶二两,合八味,汤成,纳阿胶。若无当归,以芎藭代之,若无生姜,以干姜代之。

  当归建中汤之腹证

  本方于桂枝加芍药汤,或小建中汤,加以治贫血性之瘀血之当归,则于腹证上亦同为腹直肌挛急,然左侧殊甚,脐下部(殊于左肠骨窝部)有软弱瘀血块,呈一般贫血之虚状。

  先辈之治验

  《漫游杂记》曰:「有一妇人,经水至五十余不断,其至也每月十四、五日,血下三倍于常人,面目黧黑,肌肤甲错,晕眩日发四、五次,数步不能,彻夜不眠,呻吟之声闻于四邻,其脉沉细,其腹空胀,心下暨肚腹各有一块坚如石,盖因败血凝结,震荡鲜血也。余一诊曰:『腹力虚竭,不当攻积块,惟与滋润之方,观其动静。』家有二子,恳请不罢,乃与当归建中汤,使日服二帖。经五十余日,无他异,唯觉晕眩稍减耳。又数日,其左足发肿毒,一日三五次,暴热来去。家人惊,请他医,他医诊为气疾,与三黄汤,二日许,晕眩大发,卒厥欲死。于是遑遽,再请于予。余曰:『病不可攻而攻,故有斯变,斯人斯疾,除当归建中汤,不宜别进一方也。』使服建中汤数百日,觉身体滋润,徐徐以艾炷,于是再作建中汤与之。半岁,晕眩不发,日行数百步,血来减于前。于是灸于脊际,日三四穴,渐增至五六穴,共约三十七穴,每月轮次为之,终则与建中汤。如是一年许,血来减半,面目皮肤生津液。又经一年,徒步涉山河,诣筑后之善导寺。」

  《续建殊录》曰:「一老妇腿足疼痛十余年,遂成挛急而痿躄,身体羸瘦,腹中拘挛,胸胀如龟背,仰卧不能转侧,唯饮食如常,故气力不衰。先生与当归建中汤及消块丸,逾月能步行矣。」

  《成绩录》曰:「一男子二十余岁,腰脚挛急微痛,上冲耳鸣,经年不治。先生用当归建中汤,兼以应钟散而愈。」

  归耆建中汤方

  黄耆建中汤中加当归7克。煎法用法同前。

  本方虽为华冈青州氏之创方,其实为师之黄耆、当归二建中汤之合方,常用于外科的疾患。其法散见于所著诸书,但皆零星杂出,兹不集录。

  先辈之论说

  《类聚方广义》黄耆建中汤条曰:「此方加当归名归耆建中汤,治诸疡脓溃之后,荏苒不愈,虚羸烦热,自汗盗汗,稀脓不止,新肉不长者。若恶寒下利,四肢厥冷者,更加附子。又治痘疮淡白而不灌脓之际,及灌脓之际平塌灰白,或内陷外剥,下利微冷,声哑脉微者,兼用伯州散。」

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方为青州所意创,虽用于疮疡,亦宜用于虚劳之盗汗、自汗证。」

  黄耆及建中剂不可应用于肺结核

  余往年误认关于桂枝加黄耆汤以下仲景之意及此等诸方之诸家学说,用黄耆及建中剂于肺结核而致失败。当时学尚浅陋,不知其故,后读《兰台轨范》等书,乃始得解。余恐后世或有蹈余之故辙者,故将此等诸说,特书大书于下,以为鉴戒。

  《兰台轨范》曰:「古人所云之虚劳,皆是纯虚无阳之证。近日之阴虚火旺,吐血咳嗽者,正与相反,若误治之,必毙。近日吐血咳嗽之病,乃系血证,而有似于虚劳,其实非虚劳也。」

  【注】

  所谓纯虚者,真虚证之意。无阳者,非无阳证,而有阴证之义。阴虚亦阴证,而非虚证之意。共为阳证,而为虚证之义也。火旺者,炎证剧烈之谓。全文之意,古虚劳为阳虚证,与现今之炎证炽盛,吐血咳嗽者正相反,若以古虚劳治方,与现今之吐血咳嗽病时,必死云。

  又同书小建中汤条曰:「此方治阴寒阳衰之虚劳,正与阴虚火旺之病相反。庸医误治,害人甚多。此处咽干口燥者,乃非由津液少而有火也。」

  《方舆輗》曰:「小建中汤者,古圣治虚劳之大方也。然今试用之,病者辄有觉上逆、热闷、中满等证者,予尝疑此。近日广集名家书论,始似有所得。盖古之所谓虚劳,为虚寒之证,而后世所谓虚劳,火动之证也,虽名同而实异。余前辨病不明,且惑于药无寒热温凉之僻说,只据病名以求方药,所以不能得也。夫寒热温凉,药之性也,岂可谓无乎。试言一验。继淇曰:「有麻黄之地,冬不积雪,其温热之性使然也。」如建中汤虽非大温,然有桂枝,若投于火旺之证,如以汤沃沸。要之,治疗以辨证为首务,然后以方随之,不然行之虽得偶中,然其失多矣。」

  《张氏医通》云:「…有十余岁之女子,因发热,咳嗽,喘急,小便少,成肿病,用利水药而得愈。然因虚羸过甚,遂用黄耆建中汤,日一服。三十余日,遂愈。夫人之禀受不同,虚劳小便白浊之阴脏之人,服橘皮煎、黄耆建中汤,获愈者多。至于阳脏之人,则不宜用暖药矣,建中汤虽不甚热,因有肉桂,若服之稍多,亦反为害。要之用药亦当量其所禀,审其冷热,不宜一概以建中汤治虚劳也。」

  求真按:「有持与张二氏,举建中汤不适宜于肺结核之理由,归罪于桂枝,可谓已甚之论,何则?小建中汤之君药为胶饴,其量最多,臣药为芍药,量次之,今二氏指摘其罪于桂枝。夫桂枝与生姜、大枣、甘草只为佐使药,其量甚少,故讨究本方之能力,当求于其君臣药之胶饴、芍药,不当及于佐使药之桂枝也。二氏之说,正反之,其议论之不当,理论上已极明矣。」

  然小建中汤之不适于肺结核,乃因此方之君药为胶饴,其性大温,有助长炎证之弊,而臣药芍药富收敛性,有抑遏皮肤、肺、肠、肾之排泄机能之作用。若误以主此二药之本方与此病者时,一面助长炎证,一面则阻止结核毒素之排泄,是以反使增恶耳。

  《杂病辨要》曰:「按古之所谓虚劳者,皆是里虚不足之证,与今劳嗽吐血相反,误治必毙。劳嗽吐血,是肺萎虽似虚劳,其实不然也。」

  胶饴之医治效用

  《本草纲目》曰

  【气味】甘,大温,无毒(宗奭曰:「多食则动脾气。」震亨曰:「大发湿中之热。」时珍曰:「凡中满吐逆、牙齿、赤目、疳病者,宜切忌之,生痰动火为最甚。」)

  【主治】补虚乏。(《别录》)

  补虚冷,益气力,止肠鸣、咽痛,…消痰,润肺,止咳。(思邈)

  健脾胃,补中。(孟诜)

  脾弱不思食人,若少用之,能和胃气。(宗奭)

  解附子、乌头毒。(时珍)

  【发明】

  成无己曰:「脾欲缓,急食甘以缓之。胶饴之甘,以缓中也。」

  本药之作用酷似甘草,治急迫作用,二者殆相伯仲。甘草性平,通用于表里、阴阳、虚实各证。本药性大温,虽可用于阳虚证,然阳实、阴虚及寒实证不可用之,有适于里证而不适于表证。又甘草无营养成分,而本药有丰富之滋养成分,亦是其别也。

  《和汉药物考》曰

  饴糖(或作胶饴)

  【成分】主要成分为麦芽糖糊精,兼含蛋白质及少量之盐分。

  【效能】饴糖以含水碳素之加溶物,故易消化,自古用为小儿及产妇之滋养物。又为配伍药物而制成饴剂。

  黄耆桂枝五物汤之注释

  血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄耆桂枝五物汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  阴阳俱微无定说,寸口关上微,尺中小紧,非师之正文,或系注文窜入云。

  血痹者,和久田氏云:「血脉涩滞,麻痹之名也。」尾台氏云:「身体痹而觉肌肤习习者。」浅田氏云:「邪入血分,形体麻痹,如被微风吹者,是可知矣。」

  风痹者,和久田氏曰:「风痹者,为正气虚,邪气入犯,麻痹不仁之名也。」尾台氏曰:「身体痹而不仁者,谓之风痹。风痹者,肌肤顽麻而不知痛痒之谓也。」浅田氏谓:「风痹者,顽麻兼有疼痛也。」

  据上所说观之,则血痹者,为外证身体不仁。所谓如风痹状者,因血液之变调,身体虽麻痹,尚未甚也,且可知不疼痛矣。

  黄耆桂枝五物汤方

  黄耆、芍药、桂枝、大枣各7克,生姜14.5克。

  上药细锉,以水三合,煎成一合。去滓,一日分三回温服。

  先辈之论说

  东洞翁本方定义曰:「治桂枝汤证而呕,身体不仁,不甚急迫者。」

  和久田氏驳之曰:「《方极》云:『桂枝加黄耆汤证而不急迫作呕者。』愚云,此但就去加言之,未思及本文之证。此证虽有桂枝,无冲逆之证,无痹而不仁之外证及发呕之候,非以呕而增加生姜也。」

  求真按:「和久田氏所说较是。」

  浅田氏曰:「又血痹证不止而气虚者,有因瘀血积滞者,治属桂枝茯苓丸,不可不知也。」

  求真按:「此说虽是,余意当属于桂枝茯苓丸或当归芍药散之治,学者不可不知也。」

  知觉麻痹者,非因知觉神经之原发的病变,因病毒而引起续发的知觉神经病变之结果也。

  多数西医以知觉麻痹,即为知觉神经之炎证或变质,是谬见之甚也。凡知觉神经若不因外伤或特种毒物之作用,则不能自动成病。换言之,即知觉神经非原发性而是续发麻痹也。病毒使续发知觉神经病,故发生麻痹也。即病毒为原因,知觉神经病为结果,而麻痹亦其结果也。因有此理,故血痹用桂枝茯苓丸或当归芍药散,主驱逐麻痹真正病原的瘀血,或瘀血兼水毒,而不拘知觉神经病变之如何也。所以中医反比深知此理之西医能治麻痹也。

  黄耆芍药桂枝苦酒汤之注释

  问曰:「黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如药汁,脉自沉,从何得之?」师曰:「以汗出入水中浴,水从汗孔入,得之,黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。」(《金匮要略》)

  【注】

  尾台氏曰:《千金方》「沾」作「染」,「药」作「蘗」。

  求真按:「蘗汁为黄蘗汁,其色正黄,以之形容黄汗也。」

  和久田氏曰:「身体肿者,肌表之瘀水多也。肌表之多瘀水,因为正气之虚弱,故黄耆分量为之特多也。发热者,由于血气之郁,故发热汗亦出也。因出汗致内渴,故曰发热汗出而渴。风水者,身肿、脉浮、汗出,其状相似,故曰状如风水。然风水之汗不黄,其脉不沉,故举汗色、脉状以辨其疑。又风水因感外邪,所以脉浮也。此证为阳气郁遏难宣,故虽发热而脉沉也。云自沉者,为本分之脉证,非受其它妨害之意也。」

  黄耆芍药桂枝苦酒汤方

  黄耆18克,芍药、桂枝各11克。

  上锉细,以水二合六勺,苦酒四勺,煎一合。去滓,一日分三回温服。若心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。

  【注】

  尾台氏曰:「本邦之醋气味酽烈,故如法煮之,间有不能服者。倘尔,宜以水煮用。」又曰:「阻者,格也,与病毒阻格,故发心烦也。」

  防己茯苓汤之注释

  皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  和久田氏曰:「聂聂者,微动貌,即为肉貌也。」又曰:「防己茯苓汤,治皮水病,四肢肿、冲逆、肉者,是亦正气不能达于皮肤而肿满也。加以水气冲逆,至于肉,故重用茯苓为主治,佐以防己、黄耆、桂枝、甘草,以宣正气而降冲气,可见是利水气之意。」

  尾台氏曰:「聂聂而动与动略同,皆由水气所成,故以茯苓为主治也。」

  《小补韵会》曰:「聂,动貌。《素问?平人气象论》曰:『厌厌聂聂,如榆荚之落。』又《难经?十五难》曰:『厌厌聂聂,如循榆叶。』」

  防己茯苓汤方

  防己、黄耆、桂枝各7克,茯苓14.5克,甘草5克。

  上锉细,以水三合,煎一合。去滓,一日分三回温服。

  先辈之论说治验

  东洞翁本方定义曰:「治四肢聂聂而动,水气在皮肤而上冲者。」

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方主治皮水,然方意近于防己黄耆汤,但去朮加桂、苓者,专行于皮肤也。一人身体肥胖,运动不利,手足振掉。前医投以桂苓朮甘汤、真武汤之类,或以为痰之所为,使服导痰化痰之药,更无效者,服此方而愈。又下利久不治,服利水药不愈者,有用此方而收意外之治效。」

  防己黄耆汤之注释

  风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  和久田氏曰:「脉浮,汗出恶风者,是风感之证也。身重者,肌表有湿气之候。此方非风邪发表之剂,是专实肌表而降水气,自小便利去之,则与湿气相感之风邪,不治而能自去矣。」

  《外台》防己黄耆汤,治风水脉浮,为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸者。(《金匮要略》)

  【注】

  风水,其脉自浮,外证为骨节疼痛恶风。但下重者,以水气集于腰以下,而下部觉重感也。为和者,无异于平常也。

  防己黄耆汤方

  防己7克,黄耆9克,甘草3.5克,朮、生姜、大枣各5.5克。

  煎法用法同前。

  先辈之论说

  东洞翁本方定义曰:「治水病身重,汗出恶风,小便不利者。」

  《类聚方广义》本方条曰:「防己茯苓汤,专主肌表有水气者。此方主有水在表里者,故防己、黄耆二味之分量,皆比防己茯苓汤多也。」

  治风毒肿、附骨疽、穿踝疽,稠脓已尽,稀脓不止,或痛,或不痛,身体瘦削,或见浮肿者。若恶寒或下利者,更加附子为佳,兼用伯州、应钟、七宝等。凡附骨疽久不治,或治而复发者,以毒之根蒂未除也,宜刮开疮口,以抉剔除病根,无不治矣。

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治风湿表虚者,故自汗久不止,表分常有湿气者,用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分,彼汤用于脉浮、汗不出、恶风者,以发汗;此方用于脉浮、汗出、恶风者,解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分。身重者,湿邪也。脉浮汗出者,表虚故也,故不以麻黄发表,而以防己驱之也。《金匮》治水、治痰之方用防己者,取运气于上而水能就下也。服后如虫行,及腰以下如水云云,皆可知为湿气下行之征。」

  桂枝甘草汤之注释

  发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  叉手者,即叉手以蔽心脏部之意。此证以心悸亢进甚,虽自叉手以蔽心脏部而制之,然尚不能镇静,故欲他人为按此部。

  未持脉时,病人叉手自冒心。师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。(《伤寒论》)

  【注】

  此耳聋,无用本方之明文。然本条与前条对照,则本方之主治明矣。

  桂枝甘草汤方

  桂枝24克,甘草12克。

  煎法用法同前。

  桂枝甘草汤之腹证

  本方证因发汗过多,亡失体液,变为虚证,故腹部见软弱无力。然尚未陷于阴证,故有热状而无寒状,且上冲急迫,心悸亢进颇剧,脉促疾而心脏及心下部现悸动,腹部之大动脉搏动亦甚,较桂枝去芍药汤证之脉促胸满,其上冲急迫更为高度,然此心悸亢进异于实证,以不伴血压之升腾为常。

  本方自身实用虽少,然由此变化而成之要方,如苓桂朮甘汤、桃核承气汤等方意之解释上,甚紧要也。

  半夏散及汤之注释

  少阴病,咽中痛者,半夏散及汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  《伤寒杂病辨证》曰:「咽痛者,谓或左或右之一处痛也。咽中痛者,谓咽中皆痛也,甚则痰涎缠于咽中不得息,或咽中伤而生疮,滴水不得下,若不急治则必死,即俗所谓之急喉痹、走马喉风者,皆云其速也。其证属于少阴,盖少阴为里之本,咽喉为里之窍,其位深且急也,是故虽有一二表证,若见咽痛之一侯,法当急救其里。若徒攻其表,则愈攻而愈剧,遂使咽喉紧闭腐烂,致谷气绝而毙。本论不载于太阳而举之于少阴者,亦有深义存焉。」

  甘草汤、桔梗汤曰咽痛,半夏散及汤曰咽中痛,半夏苦酒汤曰咽中伤而生疮,则皆咽痛为主者也。盖咽痛本有轻重之分,轻者未必肿,重者必大肿。以是咽痛不肿之轻者,为甘草汤。其大肿之重者,为桔梗汤。但不肿或涎缠咽中而不堪痛楚者,为半夏散及汤与苦酒汤也。

  求真按:「此说甚是,故以解本条之意,亦可为此方与类方之鉴别法。」

  半夏散及汤方

  半夏、桂枝、甘草各4克。

  煎法用法同前。

  先辈之论说

  东洞翁本方定义曰:「治咽喉痛,上冲急迫者。」

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方宜于冬时中寒,咽喉疼痛者,虽有发热恶寒可治。」然此证冬时为多,又后世所谓阴火喉癣证,上焦有虚热而喉头糜烂,痛苦不堪,饮食不能下咽,用甘桔汤及其它诸治咽痛之药无寸效者用之,一旦而有效。古本草载有桂枝治咽痛之效,合半夏之签辣,甘草之和缓,而其效尤捷,此古方之妙用也。

  桂枝人参汤之注释

  太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  尾台氏曰:「『协』同『挟』,《玉函》、《脉经》、《千金翼》皆作『挟』。宋本作『协』。协热下利者,此为表证未除而数下之,故素有之里寒挟表热而下利不止也。主以桂枝人参汤者,以桂枝解表,朮与干姜蠲寒饮而止下利,人参解心下之痞硬,甘草缓其急,不得一味加减,古方之简约而其妙用有如此者。」

  求真按:「本方证可谓为表里二证之合并,又可称为阴阳二证之混淆。然表虽有热,而里则真寒,若未确认之,则本方不可轻用也。」

  桂枝人参汤方

  桂枝、甘草各9.5克,朮、人参、干姜各7克。

  煎法用法同前。

  先辈之论说

  东洞翁本方定义曰:「治人参汤证上冲急迫颇剧者。」

  求真按:「可作治桂枝甘草汤、人参汤二证之并发者。」

  《类聚方广义》本方条曰:「头痛发热,汗出恶风,肢体倦怠,心下支撑,水泻如倾者,多于夏秋间有之,宜此方。按人参汤主吐利,此方主下利有表证者。」

  肾着汤、苓姜朮甘汤(甘草干姜茯苓白朮汤)之注释

  肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,如带五千钱,甘草干姜茯苓白朮汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  和久田氏曰:「肾位夹脐左右,故腰以下病,名肾着,记其位也。水气病多渴,故云反不渴。凡水气病气上冲者,小便不利,此病无冲逆之证,而在下焦,故小便自利也。所谓自利者,不用药而自通,即小便比寻常较多之谓也。所谓饮食如故者,与未得病以前饮食无异也。此属下焦,以示胃中无变化也。下焦,脐以下也。身劳云云,病因也。然此但云下焦得湿气之由,不仅得诸衣里之冷湿也。余按下焦易虚,故寒湿必感自下焦,盖下焦感寒湿之所也。此方主以茯苓、干姜者,去寒利水也,其无心下悸、目眩等证者,以无气冲逆之候也。」

  苓姜朮甘汤方

  甘草、朮各6克,干姜、茯苓各12克。

  上锉细,以水二合,煎一合。去滓,一日分三回温服。

  苓姜朮甘汤之腹证

  本方不但于苓桂朮甘汤去桂枝加干姜,然二方之异处归结于一为有干姜而无桂枝,一为有桂枝而无干姜之点。即苓桂朮甘汤无干姜而有桂枝,故其证必有上冲目眩之证,是水毒之上冲也。然此毒主集于上半身,前证之外且现胃内停水,至本方以无桂枝而有干姜,此水毒不上冲而下降,集中于下半身,故其证无上冲目眩之证,胃内停水完全不存,或虽存在亦不过些微而已。干姜与附子并称大热药,且有驱逐水毒之作用,故其证必有寒冷或厥冷与水毒之隐见,此仲景所以云身体重(总有重感,为组织中有水毒之征也)。又称腰中冷,如坐水中,形如水状(是浮肿状也)。又云腰以下冷痛肿重,如带五千钱也。如是,本方证因水毒聚集于下半身,为此毒浸润之结果。组织弛纵膨大,故腹部软弱无力也。往往类似八味丸证之脐下不仁,然无如彼之有口渴烦热之证,得以分之。又本方证之小便自利疑似猪苓汤证之小便淋沥,彼以阳证有口渴热状,本方证以阴证而无此等证,得以别之。

  先辈之论说治验

  《宣明论》曰:「肾着汤治胞痹(膀胱麻痹),小便不利,鼻出清涕。」

  求真按:「小便自利者,有膀胱括约肌之麻痹。小便不利者,为利尿肌之麻痹也。」

  《古方便览》本方条曰:「友人某,患淋沥之证多年,腰脚冷而夜不能寐,心下悸,与此方,诸证痊愈。」

  一妇人平素上冲颇甚,且有心悸之证,先师令服苓桂朮甘汤,尽夜大腹痛,苦楚不可言。师往复诊,见疼痛之状集于腰部,因与此方一剂,顿瘥。

  一人年七十三,平生小便频数,腰冷如坐水中,厚衣盖坐,时精液自泄不禁,诸治无效,已十余年矣。余诊有心下悸,即用此方痊愈。

  《生生堂医谈》曰:「一老妇人来请治,腰脚冷,脚痿弱,一步不能行,如此已十年矣。予乃作苓姜朮甘汤,并放痧使出血甚多。初来时,以肩舆,次以人扶,又次以杖倚,复次能自步不俟杖矣。」

  求真按:「此病者为本方证兼有瘀血也。」

  《用方经权》本方条曰:「吾子干先生,以此剂专治夏秋之月身体懈惰,手足酸疼,腰以下重或浮肿,或发热恶寒,泄泻腹痛,渴而引饮,或下利后重者,活泼自在,其效如神,盖是得心应手者。先生尝云:『夏秋月,水冷大行。当此时,若人有固有之寒饮,则内外相感,成上述之患,令备此剂,以为通治。』」

  求真按:「吾氏所述,有发热恶寒,渴欲引饮之证,正与师论矛盾。本方果有此等症状否?余未知之,兹记之以为后日之参考。」

  《麻疹一哈》曰:「一妇女,年约三十,发疹时,身热甚,疹出不多,两颧色赤,如以帛裹朱,喘咳短气,烦躁不得眠,口渴欲饮水,因作大青龙汤使服之。五帖,前证稍安,遍身汗出如流,疹子从汗而出。疹收后,月经至期不来,右胁下凝结成块,腰以下至足跗皆浮肿,大便自利,小便不利,更作苓姜朮甘汤使饮之。三十余日,月经倍常,或下黑块数枚,于是胁下凝结者消,浮肿亦退,经信不违矣。」

  《类聚方广义》本方条曰:「此方加杏仁名肾着汤,治孕妇浮肿,小便自利,腰髀冷痛,喘咳者。又治老人平日小便失禁,腰腿沉重冷痛者。又男女遗尿,已十四、五岁犹不已者,最为难治,此方加反鼻能奏效,并宜随证加以附子(译者按:「反鼻详拾掇篇中」)。」

  求真按:「本方有治遗尿之效,虽如尾台氏说,然非特效药,不可漫用。以余之经验,则此病者反多石膏剂之证。」

  干姜之医治效用

  本药与附子俱为大热药,兴奋新陈代谢之机能、驱逐水毒二者相等。然其异处在附子剂证有下利、厥冷等水毒下降之征,而少上迫之候,而本药证则水毒下降之征少,上迫而发呕吐、咳嗽、眩晕、烦躁等证者多。换言之,即附子治水毒之下降为主,而治上迫为客;本药治上迫为主,而治下降为客也,可知二药之别矣。

  《药征》曰:「干姜,主治水毒之结滞,兼治呕吐、咳嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、腰痛等证。」

  《本草备要》曰:「干姜,生用则辛温,逐寒邪而发表,炮则辛苦大热,除胃冷,守中,温经,止血,消痰,定呕,去脏腑之沉寒痼冷,能去恶生新,使阳生阴长,故吐衄下血之有阴无阳者宜之。」

  芩桂朮甘汤之注释

  伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  方氏曰:「心下逆满者,伏饮上溢而搏实于膈也。气上冲胸者,寒邪上涌,挟饮为逆也。动经者,振振奋动,动伤经脉也。盖人之经脉赖津液以滋养,饮物,津液之类也。静则为养,动则为病,宜制胜之。」

  尤氏曰:「此伤寒之邪解而为饮发之证也。饮停于中则满,上逆则气冲头眩,入经则身振振而动摇。《金匮》云:『膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧。』又云:『心有痰饮,胸胁支满,目眩。』又云:『其人振振而身剧,必有伏饮也。』是也。发汗则动经者,邪无可发而反动其经气也,故与茯苓、白朮以蠲饮气,桂枝、甘草以生阳气。所谓痰饮病者,当以温药和之是也。」

  丹波元坚曰:「此条脉止沉紧,即为此汤之所主治矣。若吐,若下,则胃虚饮动而致之,且更发汗伤其表阳,则变为动经。而身振振摇是与身动振振欲擗地者相同,即为真武汤之所主也。…又此方专取利水以健胃,与甘枣汤有小异也。」

  求真按:「吐后或下后云者,示腹内无充实之毒。心下逆满,谓自下方向心下部而作满也。而所以致此者,与桂枝去芍药证所致之胸满无异,大概由于吐或泻下后,内毒脱尽,同时不外其反动而气上冲之结果也。然与桂枝去芍药汤之只为胸满气上冲不同,此心下逆满,乃气与水毒相伴而上冲之征,与前者胸满之内空虚异也。心下逆满,即停水于胃部膨满之内部,又气上而冲胸,起则头眩,亦均与发心下逆满之理同。然因水毒侵袭之部位不同,故所现之症状各异也。又脉之沉紧为里有水毒之征,故仲景举此脉侯,以示本方证水毒之由来也。」

  是以本条之病证因于水毒之上冲,故治之必须本方也。若误以发汗剂,则即为逆治矣。经,血管系也。气冲动经,使肌肉失调,身振振摇,即使身体至于振战动摇。然只有此症状而无余症,即成误治后之逆证,尚须本方为主治之意也。

  心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂朮甘汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  痰饮者,《金匮?痰饮咳嗽篇》曰:「问曰:『夫饮有四,何谓耶?』师曰:『有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。』问曰:『四饮有何异?』师曰:『其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。』」

  由是观之,心下有痰饮者,胃内有停水之谓也。支满者,徐彬谓:「支,撑定不去,如痞状也(见《类聚方广义》)。」据此则胸胁支满,即肋骨弓下部膨满之意,与心下逆满同,自下向上冲上而满也。目眩,与头眩同,即眩晕也。

  夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。(《金匮要略》)

  【注】

  短气,呼吸促迫之意。《金匮要略》曰:「凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微有短气。」如上之说,胃内若停水量多则侵凌心脏,使心悸亢进,若少量则呼吸促迫。此微饮即有少量之停水,用本方使利尿,则呼吸促迫自治。苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之云者,在短气与微饮,藉利尿而治之之作用上,示二方相若,而非主治悉同之意也。

  伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。(《伤寒论》)

  【注】

  锡氏曰:「痿者,肢体痿废,不为我用也。久而成痿者,经血不外行于四肢也。」

  方氏曰:「此由述苓桂朮甘汤证,而有不复治之失,故云成痿之意。彼条脉沉紧,以未发汗言,此条脉甚微,以已发汗言。经脉动者,即为动经之变文。惕,即振振摇也。大抵为两相更互发明之词。久者,言既经八九日,若犹不得解,而更有不治之失,则津液内亡,湿淫外渍,不致两足痿软而不能及也。」

  尤氏曰:「心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒者,邪气搏饮,内聚上逆也。内聚者,不能四布。上逆者,以不逮于下也。夫经脉资血液以为用者也,汗吐下后,血液所存几何,而复搏结为饮,不能散布于诸经。今经脉既失浸润于前,又不能长养于后,筋膜必将干急而为挛,枢折胫纵而不任地,如《内经》所云脉痿、经痿是也。故曰:『久而成痿。』」

  求真按:「此二说虽与基础医学不大相符,然能以旧说解释本条,故揭之而供参考。」

  水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。(《金匮要略》)

  【注】

  《金匮要略述义》曰:「坚者,心下坚实也。筑者,筑筑然悸动貌也。」

  水在肾,心下悸。(《金匮要略》)

  夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。(《金匮要略》)

  【注】

  胃内有停水之人,与其胃一致之背部如手掌大之部分,觉寒冷之意也。

  四肢历节痛,脉沉者,有留饮。(《金匮要略》)

  【注】

  历节痛者,关节之风湿性神经痛也。关节之风湿性神经痛等证,呈沉脉者,为胃内有停水之征,则此沉脉与胃内停水为主目的,疼痛为副目的,选用适方则治矣。

  胸中病痰,喘满咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤动而剧者,必有伏饮。(《金匮要略》)

  【注】

  伏饮者,即水毒之潜伏。虽不得诊为胃内停水,然有前证时,推断为水毒潜伏,用治胃内停水之剂,则此等症状不治而自治矣。

  前数条之病证,虽无宜用本方之明文,然多以本方为主治,故列载之。如古人所谓「怪病治痰也」,实由水毒现为千变万化之怪证,殆莫得其端倪。善探仲景之论及前记诸说之真谛,以全本方之运用可也。

  苓桂朮甘汤方

  茯苓14.5克,桂枝11克,朮、甘草各7克。

  煎法用法同前。

  苓桂朮甘汤之腹证

  自前仲景之论,以及本方祖方之桂枝甘草汤条,综合而观察之,则本方之腹、脉、外证自明矣,似无重述之必要。然前说所漏,而于临床上紧要之二三事项,不得不追加之。凡当瘀血上冲,必发于左腹部,且沿同侧腹直肌,不凭右侧而现。气及水毒上冲之际,必发于右腹部,且随同侧之腹直肌而上,常不凭左侧而现。至于此差别之理由,虽属未明,然早为古人注意。余征之于实验,亦为不伪之事实,故于本方证亦不乖此原则,而气上冲胸,心下逆满,亦必沿右侧腹直肌而发。现胸胁支满亦在于右肋骨弓下,虽头痛时亦右侧痛,而左侧不痛,或右侧比左侧痛甚。《金匮》云:「奔豚病,自少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。」

  又于茯桂五味甘草汤条云:「手足厥逆,气自少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。」如上所云,以茯苓、桂枝为君臣药之方证,大概发作无定,故本方证亦有发作则增剧,休止则轻快或潜伏,而此发作由于心身之过劳及其它近因而诱起,是痫及惊悸等病证,即现今之神经衰弱等之神经证,所以本方多适应用于此类证也。此本方证之所以恒多不完症状,而其一定不变者,为尿利之减少或频数,与胃内停水,故用本方者,须先认此二症之存在,次肯定其心悸亢进,且更参照其余之症状后,始可用之。

  先辈之论说治验

  《方机》于本方之主治曰:「心下逆满,起则头眩者,眼痛生赤脉,不能开者。」

  求真按:「由余之经验,则此眼患为水疱性结膜炎,或同性角膜炎也。」

  耳聋冲逆,甚而头眩者。

  求真按:「本方祖出桂枝甘草汤,此其所以能治耳聋,不仅聋且能治耳鸣也。」

  《方舆輗》在痫、癫、狂、惊悸、不寐、健忘、奔豚等篇曰:「痫之证候千端万绪,不遑枚举,今考其目录,略述其治因。夫奔豚虽为古来一种特病,要之亦惟痫中之一证耳,是非余之管见,先贤已辨之矣。」又曰:「苓桂朮甘汤,治气上冲于咽喉,眩冒,经脉动惕,久而成痿。」

  气上冲咽喉者,气上逆而冲至胸咽,俗云咽塞是也。眩,头目眩晕之谓。冒者何?自觉如蒙被状也。经脉动惕者,谓周身经脉时时跳动也。以上数证,经久不愈时,则足弱不能履地,遂致成痿。此四句在本论为说者所削,余采拾之,而以苓桂朮甘汤为主治。动气甚者,可加铁屑、牡蛎。曾有一荡儿患前证,一时顿仆,不省人事,病者遽招数医,皆曰难治。余诊之,形证虽似危急,其脉尚平,痫之所为也。乃与苓桂朮甘汤二帖而苏,使续服三、四十日,痊愈。凡卒厥之病,其脉平者多属痫,此义初学须知。

  同书眩晕篇曰:「茯苓桂枝白朮甘草汤治心下逆满,气起上冲于胸,则头眩者。」

  此方治眩晕之圣剂也,仲景虽言「起则头眩」之一证,宜善为推用,不必拘于起卧也。

  《类聚方广义》本方条曰:「治饮家眼目生云翳,昏暗疼痛,上冲头眩,脸肿,眵泪多者,加芣茨,尤有奇效,当以心胸动悸、胸胁支满、心下逆满等证为目的。…雀目证,亦有奇验。」

  【注】饮家,系有水毒病者。芣茨,车前子也。

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方去支饮为目的,气上冲于咽喉,及目眩,手足振掉,皆由水饮所致也。不论起则头眩者,或卧时眩晕者,但有心下逆满者则用之。若不治者,泽泻汤也。彼方始终无眩,然以冒眩,颜面有紧张之候也。又此方以动悸为的侯,易与柴胡姜桂汤混乱,然此方若颜面色明,第一脉不沉紧者,则无效也。又此方加没食子治喘息,又由水气而痿躄者有效。足或腰仍动剧者,卧时则脊骨边战动,或一身中经脉跳动,有耳鸣逆上之候者,凡本论所谓久而成痿之任何证候,此方皆可百发百中也。」

  《建殊录》曰:「某僧请诊治曰:『贫道眼目有外障而不碍明,然看物不能久视,或勉强时则无方圆大小,须臾即渐灭,最后辄如锥芒射目中,即痛不能忍,如是者凡三年矣。』先生诊之,上气烦热,体肉动,作苓桂朮甘汤及芎黄散使服之。数十日,其视稍真,不复有锥芒矣。」

  求真按:「此证为乱视而兼眼睛疲劳者也。」

  一女子,初患头疮,瘳后,两目生翳,卒以失明。召先生求诊治,先生诊之,上逆心烦,有时小便不利,作苓桂朮甘汤及芎黄散而杂进之,或时以紫丸攻之,翳障稍退,左眼复明。于是其族或以为古方家多峻药,障翳虽退,恐有不测,其父亦以为然,大惧,乃谢罢。更召他医服缓补之剂,久复生翳,漠漠不能见。其父复来谒曰:「我向赖先生之庇,一目复明,然惑于人之间阻,遂复失明,今甚悔焉,幸再治之,则先生之惠也。」请甚恳,先生因复诊之,仍使服前方,数月,两目复明。

  求真按:「头疮为外治事,不行内治,往往变眼疾。皮肤科医者,不可不三省之。」

  一和尚年七十余,其耳聋者数年,尝闻先生之论,百疾生于一毒,深服其理,因来求诊治。心胸微烦,上气殊甚,作苓桂朮甘汤及芎黄散使服之,数月未见其效,乃谢罢。居数日,复谒曰:「自谢先生后,颇能通听,意者上焦之邪毒将尽耶?」先生诊之,曰:「未也,试再服汤液,当不能复听,然后再能听者,可信其毒尽矣。」因服前方,数月,果如先生言。

  求真按:「东洞翁于前数证均兼用芎黄散,然余信以黄解丸为优。」

  一女子,患痿躄,诸治无效。先生诊之,体肉动,上气殊甚,作苓桂朮甘汤使饮之。须臾,坐尿二十四次,忽然起居如常。

  求真按:「此治验实本于『久而成痿』之论而奏伟效,以是可知仲景之论如何的确矣。」

  《东洞家配剂抄》曰:「狂乱,苓桂朮甘汤、紫圆一分许。」

  《成绩录》曰:「某妇人郁冒上逆,平常善惊,闻足音跫然即惊悸、怵惕,故不欲见人,常独处深闺。其家富有,家人咸敷毡以步,使其不闻席音,摄养修治,无微不至,但不见寸效,在床已数年矣。于是请诊于先生,先生与以苓桂朮甘汤,积年之病,以之渐愈。」

  求真按:「此病者为重证之病也。」

  《生生堂治验》曰:「一男子腰痛,大便时每下血合余,面色鲜明,立则昏眩。先生处以桂枝茯苓白朮甘草加五灵脂汤而顿愈。」

  求真按:「考五灵脂为寒号虫之矢,有驱瘀血性,则此病应与本方及桂枝茯苓丸之合方为正治乎。」

  《橘窗书影》曰:「一人患脐下有动悸,时时迫于心下,眩冒欲卒倒,头中常如戴大石,上盛下虚,不得健步,医治无效,出都下乞治于予。余与苓桂朮甘汤,兼用妙香散,服数旬,积年之病,脱然而愈。」

  苓桂甘枣汤之注释

  发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(《伤寒论》)

  苓桂甘枣汤方

  茯苓14.5克,桂枝7克,甘草5.5克,大枣6.5克。

  上药锉细,以水三合,煎一合。去滓,一日分三回温服。

  苓桂甘枣汤之腹证

  本方但以苓桂朮甘汤去朮加大枣而已,故其主治亦与之大相类似。但本方独存茯苓,而不佐以白朮,则于利尿作用相差甚远。然有大枣,则治挛急作用过之,此本方之所以治奔豚也。于腹证上前方为右腹直肌之挛急微弱,而本方有明显「按之则痛」之证。但与芍药之挛急浮于腹表而强硬者又异,此则沉于腹底,有软弱触觉而挛引也。故东洞翁下本方定义曰:「治脐下悸而挛急上冲者。」

  先辈之论说治验

  《生生堂治验》曰:「一男子年三十,奔豚日发一次或二次,甚则牙关紧急,人事不省,百治不效。先生诊之,脐下悸,按之痛,使服苓桂甘枣加大黄汤,兼用反胃丸二十丸,每日一次,旬余愈。」

  求真按:「余亦曾以黄解丸兼用本方治此证。」

  《证治摘要》曰:「苓桂甘枣汤,脐下悸者,欲作奔豚(按腹痛冲胸者,有屡用屡验之效)。」

  求真按:「余亦曾用本方以治此证。」

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方主脐下之动悸,大枣能治脐下之动者也。…此方原治奔豚之属于水气者为主,然运用之而治澼饮亦有特效。」

  求真按:「澼饮者,胃内停水之宿患也。」

  《橘窗书影》曰:「一妇人年三十余,少腹有块,时时冲逆于心下,颜色青惨,身体微肿,前阴漏下污水,虽经医治疗,药汁入口则吐。余诊曰:『病非难治,药力不达也,誓服药,必可治。』病者大悦,因与苓桂甘枣汤加红花,始得胃纳。乃连服数月,上冲止,肿气去,兼用龙硫丸,污水减,块大安。」

  一女子年二十余,脐下有动悸,任脉道拘急,时时冲逆于心下,发则角弓反张,人事不省,四肢厥冷,呼吸如绝,数医疗而不验。余诊曰:「奔豚也。」与苓桂甘枣汤,使服数旬,病减十之七八,但腹中尚拘急,或手足牵掣拘挛,因兼用当归建中汤,数月痊愈。

  苓桂五味甘草汤之注释

  咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。(《金匮要略》)

  【注】

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