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日志

 
 

《皇汉医学》txt版 汤本求真著16  

2012-07-20 17:59:59|  分类: 中医典著 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  若系桂枝汤证,则「表未解」之下,宜有桂枝汤字句,即假定可解者。自「浮则为风」至「数则为虚」之数句,虽释「脉浮而动数」之一句,但为王叔和之注文掺入之说为多,则宜以省略为佳。故全体之意云:「太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表证未去,则当以桂枝汤发汗,不可下也。然若误下时,仲景曰:『病发于阳而下之,则因热入而为结胸。病发于阴,而反下之,因为痞,所以成结胸者,以下之太早故也。』」因误下,表热内陷而至于成结胸者(此解在下),为欲示此结胸之证治。因「医反下之」以下之建论也,即医反下之(不可下而下,故云反也),动数变迟(表证动数之脉,因误下,表邪内陷,变为迟脉者,为病毒内实之应也),拒痛(拒者,反抗之意。拒痛者,因胸廓内之正气与内陷之邪气抗争而发为痛也),胃中空虚(谓因误下,损胃之正气也),客气动膈(客气者,邪气之意。故客气动膈者,内陷之邪气冲动胸内也),短气躁烦(短气者,呼吸短促之意。躁烦者,扰乱烦闷也),心中懊(解揭栀子豉汤条),阳气内陷(阳气者,客气之别称,即邪气在表之意。故阳气内陷者,因误下,在表之邪气,即表热内陷也),心下因硬者,则为结胸,大陷胸汤主之(因者,关系于前所举之事实也。故「心下因」之以下,举前事之关系,而心下部致硬者,称为结胸,当即以本方为主治也)

  伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  本条论非因误下而为自然之结胸。伤寒经过六七日顷,为当发柴胡证之时期。则所谓伤寒六七日,结胸热实者,暗示由柴胡证而至于结胸也,并谓结胸之热实,即热证,且系实证也。而沉脉者,谓不病于外,而在于内之候。紧脉者,有水毒之征。故沉而紧云者,其结胸不仅由热毒,是指示水毒亦与有力焉。又心下痛者,心下部自有作痛也。石硬者,如石坚硬也。

  伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  伤寒经过十余日顷,为当发阳明证之时期,则虽云热结在里,若为阳明证时,理当但热不寒。兹为热结在里,而又往来寒热者,非纯阳明证,而为少阳阳明之合病也明矣,故云与大柴胡汤也。然反之,只为结胸而无大热,且无往来寒热,只由头部微出汗者,与纯热结证异,由水热二毒(前条云结胸热实,而本条云水结。由是观之,则结胸由于水热二毒也明矣),凝结于胸胁者,故以本方为主治也。

  丹波元坚曰:「结胸者何耶?因饮邪(求真按:『饮即水毒,邪即热毒也』)相结,盘踞于胸膛(求真按:『胸膛,胸廓也』),遂及于心下者,是也(《明理论》曰:『所谓结者,系结之结,若不能分解者也』)。」

  此说能释结胸,当深思之。

  太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,心胸发大烦,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  太阳病,若发汗而解,则不可再发汗,又不可下之为法。然重发汗而复下之者,皆为误治,故加一「复」字,是暗示此意。虽与初条「表热内陷而作结胸者」一样,但于彼条误治仅一回,止为比较的轻证,而本条则由屡次之误治,故有重证之差耳。即于此五六日,便不通,舌干燥而渴,心部发大烦,至日没时现潮热者,不独心下部,且至下腹部,皆坚紧满而疼痛,且知觉极过敏,而为手指不能近之剧证也。

  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(《伤寒论》)

  【注】

  解详小柴胡汤条。

  大陷胸汤方

  大黄6.5克,芒硝4克,甘遂1.2克。

  上细锉。以水一合五勺,先煮大黄,取五勺。去滓,纳芒硝,溶后,纳甘遂末,搅和顿服之。

  先辈之论说治验

  柯琴《方论》曰:「大陷胸汤丸(求真按:『此即本方为丸方者也』),若比大承气汤,则更峻。治水肿及痢疾初起者甚有捷效,然必视其身体壮实者而施之。若平素虚弱或病后不任攻伐者,当虑有虚虚之祸。」

  求真按:「不特限于本方,总之甘遂剂若辨证不明则不可轻用。」

  《古方便览》曰:「胸高起或局背成佝偻状者,或腹内陷下而濡,引连于背,脚细软,羸瘦不能步行,手臂不遂者,此方颇佳。」

  求真按:「本方不背陷胸之名,能治胸廓前后高起,所以能治龟胸及压迫性脊髓麻痹。」

  《类聚方广义》本方条曰:「肩背强急,不能言语,忽然而死者,俗称早打肩。急以针放血,并与此方,以取峻泻,可回一生于九死中。」

  求真按:「余亦尝以本方用于此证而得奇效。」

  脚气冲心,心下石硬,胸中大烦,肩背强急,短气不得息者,或产后血晕,及小儿急惊风,胸满,心下石硬,咽喉痰潮,直视痉挛,胸动如奔马者,或真心痛,心下硬满,苦闷欲死者。以上诸证,若非治法神速,方剂峻快,则不能救治。宜用此方,是摧坚应变之兵也。惟能得其肯綮,执其枢机者,乃可用之耳。

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方为热实结胸之主药,其它胸痛剧者,有特效。一士人胸背彻痛,昼夜苦楚不可忍,百治无效,自欲死,服大陷胸汤三帖而霍然。又脚气冲心,昏闷欲绝者,服此方而苏。凡医者临危证,若无此手段则不可。又因留饮而凝于肩背者,有速效。小儿龟背等,有用此方者。其轻者,宜大陷胸丸。又小儿欲成龟胸者,早用此方则可收效。」

  《橘窗书影》曰:「一男孩年十一,腹满而痛,呕吐甚,不能纳药。医作疝治,增剧。胸腹胀痛,烦躁不可忍。余作大陷胸汤,使淡煎冷饮。须臾,吐利如倾,腹痛烦躁顿减。后与建中汤,时时兼用大陷胸丸而平复。」

  求真按:「此证以胸腹胀痛烦躁为主证,而呕吐其客证也。故以主证为目的而处以本方,则客证不治而自治矣。若误以呕吐为主证,而用小半夏汤等之镇吐剂,不仅呕吐不能治,且其死期可待,以是可知主客之不可忽也。」

  二人尝患腹痛,一日大发,腹坚满,自心下至小腹刺痛不可近,舌上黄苔,大小便不利。医以为寒疝,施药反增呕逆,昼夜苦闷难堪。余诊之,以为结胸,与大陷胸汤。因呕气而不能下痢,乃以唧筒自谷道灌入蜜水,尔后大便快利数十行,呕止,腹满痛顿减。后与建中汤而痊愈。

  求真按:「主证先现,客证后见。」

  大陷胸丸之注释

  结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(《伤寒论》)

  【注】

  病结胸者,不仅心下硬满,且项部亦强,其状恰如柔痉者,以大陷胸丸泻下之则复常态也。如柔痉状者,柯氏云:「头不痛而项犹强,不恶寒而头汗出,故曰如柔痉状。」即似葛根汤证之项背强急,而不头痛,不恶寒,而自汗出者。又此证所以不用大陷胸汤者,山田氏云:「凡结胸有热者,宜用大陷胸汤以下之;其无热者,宜用大陷胸丸以下之。《论》云:『过经谵语者,以有热也,当以汤下之。而医以丸药下者,非其治也。』可见丸方本为无热者而设。如上所述,本来无热证故也。」

  和久田氏曰:「胸骨高起,心下按之亦硬而不痛,项背常强,俗称鸠胸者,所谓龟胸是也。此证多得于胎毒,非一时之剧证也,故无伏热或手不可近之痛。论曰:『结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。』」

  柔痉者,云身体强几几也。几几者,项背强貌,俗称伸延猪头,或谓反顾坚强者。此因结胸之毒达于项背,而项背亦强如柔痉也。若以大陷胸丸下之,则其强者和如常人矣。不云愈而云和者,关系于结毒的形状也。

  若攻自胎受病或血块等陈痼之证者,汤药反不能专攻其结毒,故以丸药治之为法。是故所谓龟胸、龟背及痖痫之得于胎毒者,其毒渐增成为伛偻废疾之类而成伛偻老人者,俗云见于《庄子》之背虫是也。此证在《奇览》为葛根汤证,恐非也。既云结胸,项亦强时,因结胸而项背强,或成龟背者,可知其结胸之毒大矣。

  皆为大陷胸丸所治也,虽然,因此方为攻击剂,不可日日用之,是以须审其外证(求真按:「当改为审其脉腹外证」),或日用小陷胸,或旋覆花代赭石汤,或半夏厚朴汤,或厚朴生姜半夏人参甘草汤之类(求真按:「以小陷胸汤或大小柴胡汤证为最多」),加以灸灼。隔五日或七日,可以大陷胸丸攻之。

  此说是也。当可详审仲景意矣。

  大陷胸丸方

  大黄8克,葶苈、杏仁各6克,芒硝10克,甘遂6克。

  上为细末,以蜂蜜为丸。顿服2克。

  先辈之论说

  《医宗金鉴》曰:「大陷胸丸,治水肿肠澼之初起,形气俱实者。」

  《类聚方广义》本方条曰:「东洞先生晚年以大陷胸汤为丸而用之,犹理中、抵当二丸例,泻下之力颇峻。如毒聚胸背,喘鸣咳嗽,项背共痛者,此方为胜。」

  治痰饮疝症,心胸痞塞结痛,痛连项背臂膊者,或随宜用汤药中兼用此方亦良。

  小陷胸汤之注释

  小结胸者,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(《伤寒论》)

  【注】

  《伤寒论》虽作小结胸病,不如小结胸者为妥。兹从《玉函》、《千金翼》改之。而小结胸者为对于大陷胸汤证比较之辞。本方证正在心下,按之则止于痛,无如彼心下石硬、硬满,又无手不可近之剧痛,是以对彼称大,而此称小也。故治方亦不如彼之用峻下剂,仅用消痰、解凝、利尿药之黄连、半夏、瓜蒌实也。又正在心下,按之则痛者,谓以指头轻打胸骨剑状突起之直下部,即诉疼痛也。试此轻打与疼痛时,间不容发,不比于其它之压痛。故欲示此义,所以插入「则」字于其间也。又此证之脉浮滑者,非如大陷胸汤之病位深沉,因结实之程度浅弱也。

  小陷胸汤方

  黄连7克,半夏21.5克,瓜蒌实9.5克。

  煎法用法同小柴胡汤。

  先辈之论说治验

  《丹溪心法》一方(求真按:「此即本方也」),治食积及痰壅滞而喘急者,为末糊丸服之。

  《内台方议》曰:「小陷胸汤,又治心下结痛而气喘闷者。」

  《医方集解》曰:「刘心田曰:『结胸多挟饮凝结于心胸。用甘遂、半夏、瓜蒌、枳实、旋覆之类,皆为痰饮而设也。』汪氏曰:『大抵此汤,病人痰热内结者,正宜用之。』」锡驹云:「按汤有大小之别,证有轻重之殊,今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不救。遂诿结胸为不可治之证。不知结胸不可治者,只一二节,余皆可治者也。苟不体认经旨,以临时而推诿,致误人之性命,深可叹也。」

  《医学纲目》曰:「工部郎中郑忠厚,因患伤寒,胸腹满,面黄如金色。诸翰林医官虽商议,但略不定,推让曰:『胸满虽可下,但恐脉浮虚。』召孙兆至,曰:『诸公虽疑,不用下药者,郑之福也,下之则必死。某有一二服药,服之则必瘥。』遂下小陷胸汤,寻利,其病遂良愈,明日面色改白,京人叹服。」

  又曰:「孙主簿述其母患胸中痞急,喘不得息,按之则痛,脉数且涩,此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤,一剂和,二剂愈。」

  求真按:「胸中痞急者,心下痞急也。三物小陷胸汤者,本方由三味之药物而成之别名也。」

  《赤水玄珠》曰:「徐文学三泉先生之令郎,每于下午发热,直至天明,夜热更甚,右胁胀痛,咳嗽吊疼,坐卧俱疼。医作疟治,罔效。延余诊之,左弦大,右滑大,搏指。余曰:『《内经》云:“左右者,阴阳之道路也。”据脉则必肝胆之火,为痰所凝,而用功作文,过思不决,郁而为痰也。夜甚者,肝邪实也。』乃以仲景小陷胸汤为主,瓜蒌一两(求真按:『瓜蒌同栝楼』),黄连三钱,半夏二钱,前胡、青皮各一钱,使水煎饮之,夜服当归龙荟丸。微下之,夜半痛止,热退,两帖全安。」

  求真按:「孙一奎治此证,专随脉应,而不据腹证者,是昧于仲景之本旨也。虽幸得治,不免偶中之诽。又本方加前胡、橘皮者,虽为本方加柴胡、橘皮之意,是亦不彻底也。此证当本方合用小柴胡汤为是。」

  《证治大要》曰:「加味小陷胸汤,治火动其痰而嘈杂者,本方加枳实、栀子。」

  求真按:「本方加枳实栀子者,是本方与枳实栀子豉汤合方之意。吞酸嘈杂有效者,兹不论,若不确认腹证,则不可轻用。」

  《张氏医通》曰:「凡咳嗽面赤,胸腹常热,惟手足有凉时,其脉洪者,痰在膈上也,小陷胸汤。」

  求真按:「专事脉应、外证,不问腹证者,非也。」

  《建殊录》曰:「一人年十三,生而病痖。先生诊之,胸胁烦胀,如有物支之,乃作小陷胸汤及滚痰丸与之。月余,又作七宝丸使饮之。数日,如此者,凡六次。出入二岁许,乃无不言。」

  《成绩录》曰:「一男子六十余岁,时时饮食窒于胸膈,而不得下,状如嗝噎,咳嗽有痰饮。先生与小陷胸汤兼用南吕丸而愈。」

  一猎夫乘轿来告曰:「一日入山逐兽,放鸟枪,中之,兽僵。投枪欲捕,兽忽苏。因与之斗,克而捕之。尔后虽无痛苦,然两肘屈而不伸,普求医治,无效。先生诊之,胸满颇甚,他无所异,乃与小陷胸汤,服之而愈。」

  求真按:「余亦随腹证,吞酸嘈杂,两脚挛急,难以行步者,与本方得速效。」

  《生生堂治验》曰:「一妇人,产后呕吐不止,饮食无味,形容日瘦,精神困倦。医者皆以为产劳。师诊之,正在心下,酸痛不可按,曰:『水饮也。』与小陷胸汤,佐以赫赫圆,乃已。」

  《麻疹一哈》曰:「一人年四十余,发热三四日,发疹未及半,而心下结痛一日夜,头出冷汗,两足微厥,喉中痰鸣,胸满短气,大便不通,与小陷胸汤及滚痰九,下利二三行。翌日,发热大甚,炎炎如燃,大汗洗然,疹子皆发出而安。」

  一人年可二十,发热无汗,疹欲出而不出,心下结痛,肩背强直。因与小陷胸汤,前证渐安。翌日,以紫圆下之,下利数行,谵语发热,汗出如流,疹子从汗出,疹收后,全复旧。

  求真按:「此病者肩背强直且心下结痛,即小结胸使然,故与大陷胸丸证同辙。」

  《方伎杂志》曰:「一男子年十四五,来乞诊。其父母曰:『伏枕已三年,药饵无所不求,而病患加重,至于羸惫瘦削。』余诊之,薄暮发寒热,胸骨呈露,肌肤无泽,身面黧黑,眼泡微肿,腹满而脐之四周引张,以指触之,立即惊痛,且每夜发腹痛微利,其状腹胀,四肢柴瘦,恰如干虾蟆,不能起床,不思饮食,舌上黄苔,小溲黄色,脉沉微数,若仰卧,则脐边挛痛。余告其父母曰:『此所谓疳劳之重证也,余不能治之。』父母愀然曰:『若无生路,则不归矣。仅此一子,爱情之余,欲幸于万死,一生之命,愿托先生。』恳垂矜恤,余不能辞。乃用小陷胸汤与四逆散合方,每日兼用蟅虫丸五分,日下杂秽二三行,饮食少进。父母大悦。自冬迄春,均用前剂。其间数日,用鹧鸪菜汤下蛔虫数条,由是腹痛截然而止,腹满挛急亦皆大和,能自动上厕矣。又用前药半岁余,举动略如意。其父携之出浴,益觉畅快。于是服药更不怠,至初秋始停药。此儿得治,真意外也。」

  求真按:「此证恐系结核性腹膜炎之重证。余虽未曾遇此笃疾,但其初期及中期者,以小陷胸汤及四逆散之合方,兼用大黄蟅虫丸或起废丸;其肺及淋巴腺兼结核者,用小柴胡汤(或加石膏)、小陷胸汤、四逆散(或排脓散)之合方,兼用前之丸方,或兼用黄解丸(或第二黄解丸),屡得全效。」

  《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治饮邪结于心下而痛者,因瓜蒌实主痛也,以《金匮》胸痹诸方可征,故《名医类案》以此方治孙主簿述之胸痹,《张氏医通》治热痰在膈上者,其它或治胸满而气塞不通,或嘈杂,或腹鸣下利,或食物不进,或胸痛者。」

  《橘窗书影》曰:「一人因心气疲劳过度,致伏胸痹痰饮证。客冬外感之后,邪气不解,胸痛更甚,项背如负板,屈伸不便,倚息不得卧,饮食减少,脉沉微。众医作虚候治之,不愈。余诊曰:『虽属老惫,现邪气未解,脉尚带数,先宜治邪,后治本病不迟。』因与柴陷汤加竹茹,兼用大陷胸丸服之,而邪气渐解,本病随而缓和。数日连服二方而痊愈。」

  求真按:「柴陷汤加竹茹者,即小柴胡汤与小陷胸汤合方加竹茹也。」

  一妇人外感后,热气不解。胸痛,短气,咳嗽甚,脉数,舌上白苔,食不进。侍医疗之数日,病益重,因遣使召余。余诊曰:「是饮邪并结之证」。然因其虚弱,未至结胸,与柴陷汤加竹茹服之。四五日,胸痛大减,咳嗽亦随安,后但胸部拘急,因痰饮未除也,以四逆散合茯苓杏仁甘草汤,服之而愈。

  桔梗白散之注释

  病在阳,应以汗解之,反以冷水灌之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。(《伤寒论》)

  【注】

  尾台氏曰:「寒实结胸,无热证者,白散之正证也。按『寒实结胸』以下与上文意义不相属,疑错简。且白散与小陷胸汤,其主治本不同,岂可滥投耶。若非错简,则为后人之补缀无疑。」

  丹波元坚曰:「《活人书》云『与三物白散』,无『小陷胸汤亦可用』之七字。盖小陷胸汤为寒剂,无热者所不宜也。由是观之,则本条当作『寒实结胸,无热证者,与三物白散。』可去『三物小陷胸汤』及『亦可服』之字句解之。寒实结胸者,病毒结实于胸廓,地位虽无异于结胸,但非如彼之由水热二毒凝结而成,是由内陷之热气为固有之水毒寒化,故无如彼之舌上燥而渴,或日晡所潮热等热候,故虽与甘遂同为水毒泻下之峻药,但用反于彼者以热性之巴豆为主药之本方也。」

  《医宗金鉴》曰:「结胸证,身无大热,口燥不渴,则非热实证,乃寒实也,与三物白散。」

  丹波元坚曰:「如寒实结胸者,…此因膈间素有寒涎,邪气内陷,相化为实,或有膈痛及心下硬等证,其势连及于下而阳犹能维持者,故峻利之。」

  以是可揣摩仲景之意矣。

  《外台》桔梗白散,治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。(《金匮要略》)

  【注】

  见桔梗汤条。

  桔梗白散方

  桔梗、贝母各3克,巴豆1克。

  上三味为细末,混合,顿服1克。病在膈上者,吐脓血。膈下者,泻出。若下多不止,饮冷水一杯则定。

  先辈之论说治验

  东洞翁本方定义曰:「治毒在胸中,吐浊唾臭脓者。」

  《方机》本方主治曰:「毒在胸咽不得息者。」

  求真按:「白喉性呼吸困难者,此适例也。余用本病之血清无效,将欲窒息之小儿,与本方,得速效。」

  《成绩录》曰:「一男子卒然咽痛,自申及酉(下午三点~七点),四肢厥冷,口不能言,若存若亡。众医以为必死,举家颇骚扰,及戌时(下午七点~九点)迎先生往治。脉微欲绝,一身尽冷,呼吸不绝如线。急取桔梗白散二钱,调白汤灌之。下利五六行,咽痛殆减,厥复气爽矣。乃与五物桂枝桔梗加大黄汤,须臾大下黑血,咽痛尽除。数日平复。」

  《古方便览》本方条曰:「一男子,冬月发喘急,痰迫入咽,肩息欲死。用此方一钱,吐痰涎二三合而愈。」

  一妇病小疮,敷药后,忽然遍身发肿,小便不利,心胸烦闷,喘鸣迫促,几欲死。余用此方一钱,吐水数升。再饮而大吐下,疾苦立安。用前方五六日痊愈。

  一男子咽喉肿痛,不能言语,汤水亦不下,有痰咳而痛不可忍。余使饮此方一撮,吐稠痰数升,痛忽愈。后用排脓汤而痊愈。

  《丛桂亭医事小言》曰:「一士人久咳,午后微寒热,人以为劳,饮食不美,半日卧床。经数医后而迎余。至其家,未诊时,闻咳声,肺痈也。诊之,脉非细数而浮大数,左膈间因咳嗽引痛,背边亦隐隐痛,昼夜吐痰甚多,间有带血者。云虽灸四花,服獭肝,无效。验其痰,如米粥者,有脓也。乃虽告以肺痈而不信,投痰水中,说明痰脓之异,始信余言。与肺痈汤,兼用白散,二度,经数十日而愈。」

  《类聚方广义》本方条曰:「此方不仅治肺痈,所谓幽痈,胃脘痈,及胸膈中有顽痰而胸背挛痛者,咳家胶痰缠绕,咽喉不利,气息秽臭者,皆有效。」

  求真:「按幽痈、胃脘痈者,可能是幽门或胃体部之脓疡。又尾台氏用本方于此等证者,可能是基于本方方后所云『膈下者泻出』之关系。」

  卒中风,马脾风,痰潮息迫,牙关紧闭,药汁不入者,取一字,吹鼻中,吐痰涎,咽喉立通。

  求真按:「此是能利用自然门户而收优良之伟效。」

  肺痈用此方,当其咳逆喘急,胸中隐痛,黄痰颇臭时,而断然投之,以扫荡郁毒,可以断除根柢。若犹豫不决,持重旷日,毒气浸润,胸背彻痛,脓秽涌溢,极臭扑鼻,蒸热柴瘦,脉至细数,则噬脐莫及矣。医者不可不小心,又不可不放胆者,良有以也。

  求真按:「如兵家有兵机,医家亦有医机。而得机与不得机者,成败之所分,生死之所决也。苟得其机,生死极自在,非如小心放胆之问题也。」

  《橘窗书影》曰:「一男子咽喉闭塞,不得息,手足微冷,自汗出,烦闷甚。急使迎余。余诊曰:『急喉痹也,不可忽视。』制桔梗白散,以白汤灌入。须臾,发吐泻,气息方安。因与桔梗汤,痊愈。世医不知此证,曾见缓治而急毙者数人。故记之,以为后鉴。」

  贝母之医治效用

  《药征》曰:「贝母,主治胸膈郁结痰饮也。」

  仲景氏之用贝母,仅此一方耳。海考之本草,古人用贝母主治郁结痰饮,兼治咳嗽及乳汁不下,与仲景氏治浊唾腥臭而已。总而言之,其效殆与桔梗大同小异也。

  如上说观之,则本药亦为一种之祛痰排脓药,故于理论上,殆与桔梗之作用难分。学者须就病者而研究之,则可自得。

  瓜蒂散之注释

  病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。(《伤寒论》)

  【注】

  病如桂枝证者,以寸脉微浮也。气上冲咽喉,虽似桂枝汤证,但不如彼之头项强痛,故有不同耳。寸部者,候上半身之病之部位也。今此部云微浮,由不言及关尺观之,则此寸脉微浮是指示此病毒有由内达外之机也。胸中者,虽自心下,亦上部之谓。则胸中痞硬者,即胸骨剑状突直下之内部痞硬之义。气上冲咽喉者,痞硬于胸中的病毒之余波迫于上部所致,故与桂枝汤证之只气上冲者不同,使不得息也。寒者,病毒闭塞之义,则此为胸有寒者。有以上之症状者,是病毒闭塞于胸中也。故于次句曰:「当吐之。」

  病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(《伤寒论》)

  【注】

  本条宜作「邪结在胸中」之下亦有「宜瓜蒂散」之字句解。因病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,宜瓜蒂散,是基于他觉证而施吐法之候也;心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散,是随自觉证而行吐法之候也。即前段,凡紧脉者,不问证之表里内外,总为病毒郁滞之象征。故病者手足厥冷,并现脉乍紧者,为病毒郁滞于胸中之候,宜以瓜蒂散使吐也;后段不拘病者心中(此胸中尤上部也)有填满之自觉的烦闷,且有空腹之自觉而不能饮食者(是病毒郁滞之所致),为病毒在胸中之候,故以本方吐之,为当然之义也。

  宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(《金匮要略》)

  【注】

  加古坎主水氏之《吐法撮要》不仅能注释仲景之意,且能扩充而光大之,启发吾人不少。兹列全文于下,加以短评,则本条之注释亦在其内矣。

  《吐法撮要》曰:「独啸庵之《吐方考》曰:『汗、吐、下并行者,古道也。今能汗下而不能吐,则其于能亦不难乎?今知可吐之病,而当汗下之病不知者,其于知亦不危耶?古方书之学,汗下之术敷于四方。至于吐方,十数年来,尚艰涩未行也。夫汗、吐、下者,异途而同归者也。学者若能冥会其机,则吐岂独难哉?』」

  此为千古不朽之确论,初学之要训也。凡欲为医者,深究为宜。岂可忽哉?

  又曰:「盛夏严冬,毒人非不少,羸弱之人,虽无病,亦宜谨其修养,况吐下之方,其时可避也。」

  恶,是何言也?盖吐方之治,始详于《伤寒论》。所谓伤寒者,正于严寒之时患之,故古语云:「冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。」凡伤四时之气,皆能致病,以伤寒为毒,其最杀厉之气耳(求真按:「此病理是未知细菌学之故,然无害于治术,故不当深责」)。且伤寒笃剧之证,以去胸间之结毒为最难,阳明胃实次之,此二证若不用吐下之药,则患难并起,而立毙者不可胜数也。是故虽严寒堕指时,苟有其证,则宜速用其药,盛夏炎热之时亦然,何畏之有哉(求真按:「此说是也」)?《论》曰:「伤寒二三日,心下痞硬,脉沉数者,当吐之。」又曰:「太阳中暍,身热而疼重,脉微弱者,一物瓜蒂散主之。」如此二证,卒暴最甚,宜急吐之证也。此证若不用吐剂时,则诸患蜂起,变证杂出,死如反掌矣,可不惧乎?余尝于严寒盛暑之时,当用吐剂者,亦未一见其害。《经》曰:「有故无损也。」学者勿眩于《论》说而失实用。

  又曰:「张子和汗、吐、下齐行者,是欲锐意夺病之弊也。」

  此非医病之言也。余尝汗、吐、下齐行,率多见其利,未尝见其害,何弊之有哉?凡诸般疾病,千态万状,未有穷止,若随其现状,临机应变,则治术亦无穷乎。故有当汗者,有当吐者,有当下者,有当和者,有当缓者,各随其病之所在而治之也。今举一二例于下:「假令痘疮将发时,头痛身热,渴而烦躁,或身体疼痛,恶痘隐于肌肉之间者,与大青龙汤以发之,别用紫圆泻下郁热胎毒时,则痘之形色光圆红活,始终将无恙。是以汗、下齐行,未尝见其害者。余病亦皆准此,且如所谓癫痫、反胃之类,吐下交用,而后能奏其效。又如所谓郁证、狂痫之类,专用吐剂,别用灌水之法,或兼用下剂,交错杂攻,则可百发百中,运治术于掌上矣。然则汗、吐、下齐行,亦惟顾其当否如何耳。如啸庵子之说,徒拘泥于一定之规矩,不知扩充古医方运用之妙理,则僻狭之弊,驷舌莫及。」

  又曰:「病在床褥者,不可吐,是幼学之绳墨云云。」

  是训戒初学之大概耳,至于用术,则未必然。夫当吐之证,病卧褥者,十居五六。若当用不用,则病毒滋蔓,没有出路,终至于毙者多矣。此时若先用吐方,则病毒自除,卧褥将自离矣,何惮之有哉?世医为此说所抑压,终以为难用之术,虽偶有英才之土,唯卖弄其章句,而不亲试,以致终身不得行此术,呜呼悲哉!世远人亡,经残教弛,虽欲正之,未由也已。宜乎世医活人无术,反有害也。

  又曰:「凡腹气虚者,决不可用吐方。」

  此亦慎戒初学之大概也。若拘泥于腹气虚实之说,而不能用吐方,此庸医之所为也。盖当吐之证,毒在胸膈之间,连迫于脏腑之上,致成腹气空虚者,其大半也。此证一皆危急笃剧之候,此时当用吐方而不用,则死于非命者多矣,医者岂可不忧之乎?若忧之,则当师古。诗曰:「不愆不忘,率由旧章。」

  求真按:「独啸庵氏与加古氏之意见至相反者,因腹之定义异,而所归则一。独啸庵氏之腹,如现时之学说,指胸骨剑状突起及肋骨弓以下也。加古氏则如旧说,以通左右第十二肋骨下缘之直线以上,及胸膈间以下为腹故也。不知此见解,以致相违,而责独啸庵氏,太酷也。」

  诸病以候腹为第一义,盖腹为生之本也。至于用吐法,则不必然。凡欲行此术者,以候胸膈为先务,盖病毒结窒于胸膈间故也。

  《论》曰:「伤寒吐后腹胀者,与调胃承气汤。」夫古今用吐方之人,吐后必用通和之剂。戴人用舟车丸,奥村氏用泻心汤。吾尝虽无腹胀之证,吐后必用调胃承气汤以通和其逆气。

  求真按:「吐后有可用泻心汤或黄连解毒汤者,又有可用调胃承气汤者,不可偏执。」

  《论》曰:「病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,当吐之。」

  病如桂枝证者,谓疑似于表证也。虽然,头不痛,项不强,且脉微浮者,此非真表证之征也。凡脉以寸尺而辨之者,后人所加,非古法医者之意也(求真按:「此说非也,轻视脉应,是东洞翁之缺点。其门下及歌颂者亦陷于此弊,不可从之」)。胸中痞硬者,为毒在此之征。气上冲咽喉不得息者,乃胸中郁伏之毒,激沸而上迫所致。故注曰:「此为胸中有寒也,所谓寒者,指其毒也。」

  又曰:「病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食者,当吐之。」

  毒郁结于胸中,见手足厥冷者,是所谓旁证也(求真按:「旁证者,客证之意」)。脉乍紧,心中满而烦者,毒郁结于胸间之候。饥而不能食者,因胸中之结毒妨碍食道(求真按:「恐系压迫胃及食道之意」),故腹中空虚,虽欲饮食而不能也。注曰:「病在胸中,当须吐之者。」凡毒实于胸中者,皆是当吐之证也。

  又曰:「宿食在上脘者,当吐之。」

  食滞在上脘者,其证或心痛呕吐(求真按:「此心痛,胃痛之意」),或手足厥冷,脉沉迟,或心中懊,或温温(求真按:「温温者,谓恶心欲吐貌」),或吞酸嘈杂,及其余数种之证候,属于停食者,宜审其证而吐之。世有伤于食者,卒然挥霍扰乱,变出数证,忽然而死者,其急者一二日,缓者四五日,必死。究其源无他,皆由不用吐剂之误,为信庸医死于非命者,噫,惜哉!

  求真按:「滞食腹痛病者,主用麻醉药而稀用吐下剂者,当三省之。」

  又曰:「心中温温而欲吐者。」

  温温者,嗢嗢也,虽欲吐而不能吐也,此乃胸中之滞毒动摇而迫于上之候也。凡诸病百药无效,而旁有此证者,先以瓜蒂散开达其郁结之毒,二三次或四五次后,则其证必变。因其变而随机投以得当之剂,或攻之,或和缓之,或运动之,或熔化之,则世医所谓不治之痼疾,亦可治十之六七。其终不治者,盖固由在于必死,而天真绝乏者也。医者宜察审之,不可误于古医方不利之名,而毁圣人之遗法也。

  又曰:「病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下痢日十余行,其脉反沉而微滑,此当吐之。」

  胸上,指胸膈间也。欲使人按者,此证疑似于结胸病。夫毒凝结于胸间者,大陷胸汤之所主治也。如此证,则非凝结之毒,故曰:「而反有涎唾,下痢日十余行。」盖有涎唾者,毒动于上也;下痢者,毒动于下也,此乃郁滞之毒,而非凝结之毒也。夫毒郁滞于胸间者,是瓜蒂散之所主治也。若毒凝结于胸间,心下石硬者,是大陷胸汤之所主治也。

  又曰:「太阳中暍,身热疼重,脉微弱。」

  注曰:「此以夏月伤于冷水,水行皮中之所致也,一物瓜蒂汤主之。」

  又曰:「发汗吐下后,虚烦不得眠。若剧者,反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之。」

  又曰:「发汗,或下之,烦热,胸中窒者。」

  又曰:「伤寒五六日,大下后,身热不去,心中结痛者。」

  又曰:「伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。」

  上数条,曰发汗吐下后,曰发汗或下之,曰大下后,曰下后,则此证本从汗吐下之变而来。盖得发汗吐下,而邪毒除去,但津液虚竭,气血不和,其气迫于胸间而致此证也,故以此汤和之。若未经汗吐下而见此证者,固非此汤之所主治,乃吐剂之证也。庸工不察此理,若见此证,动辄用此汤,且谓古方徒然,而不论其所以然者,直见显证而处方。此皆不思之论,而不知用吐方者之僻言也。东洞先生虽亦有此言,然今为此论者,其义与古人大异,毫厘千里之谬,其此之谓乎。夫栀子、枳实、厚朴、豉者,淡薄平和之品也,何足利胸间之蛰毒?余故曰:「经汗吐下之变而见此证者,为栀子豉汤之所主,惟和其不和而窘迫之气耳。若未经汗吐下而见此证者,皆为当吐之证也。」

  求真按:「此说虽不无理,但知其一而不知其二也。仲景云发汗吐下后,是示致虚烦之由来,非于汗吐下后,无不可用此方也。」

  又曰:「太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时极自吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与之。」

  此章与前证同意。瓜蒂散证曰心中温温欲呕吐,此证曰心下温温欲吐。曰心中,曰心下,所在自异也。虽然,胸中痛,温温欲吐,或郁郁微烦,此全是吐剂之所宜也。故曰先此时极吐下者,与调胃承气汤。不尔者,不可与之。不尔者,谓未极自吐下也。若已极自吐下,则其毒已除去,但有动摇不和之余势,故以调胃承气汤通和其余势耳。又曰阳明病无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。夫心中懊者,吐剂之所治,而本论无处方,恐脱简也(求真按:「心中懊者,亦未必以吐剂为主治,不可从之」)

  又曰:「太阳病二三日,不得卧,但欲起,心下必结,脉微弱者。」

  凡谓太阳病者,皆谓表病而无里病也,所谓病人脏无他病者是也。然今此证不能卧,但欲起者,盖此证之毒壅塞于胸间,乃非真太阳表证,而脏有他病者也。故曰心下必结,且曰脉微弱也。由此观之,此亦吐剂之证也。凡古书谓脏者,皆指里内之言也(求真按:「此说不无一理,然似强解,须待后日之研究」)

  又曰:「伤寒呕多时,虽有阳明证,不可攻之。」

  凡《伤寒论》中所谓阳明证者,多用下剂以攻之,是即古法也。今虽有阳明证,而不可攻之,谓以其呕多故也。盖呕者,毒在胸膈之间,故其气上迫而为呕也。今谓其呕多,可见其毒郁于胸中也。余故曰:「此为当吐之证也(求真按:『阳明病呕多者,非纯阳明病,为少阳阳明之合病也。则以先解少阳病,后攻阳明病为法。故曰呕多证者,即少阳病未解时,不可攻下阳明证,断非吐剂之证,不可从之』)。」

  又曰:「伤寒二三日,心中痞硬,脉沉数者。」

  独啸庵氏曰:「此证或为后之大患,微当吐之。余往往治此证,其言果然。」

  又曰:「少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,当吐之。」

  此条方证正对,毋待辨矣。

  又曰:「太阳病无汗,小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉者,瓜蒂散主之。」

  气上冲胸,口噤不得语者,此所谓胸中实,当吐之证也。

  求真按:「此证为当用葛根汤之候,故不必用吐剂也。」

  以上十余章,为张仲景之所用,是后世吐方之准绳也。至于随机运用之际,以默识深思而扩充之,则吐方之效,将塞于天地之间,不至着于世医之眼目,仅以二三章之吐方为极趣,且不能行其术于病者。噫!世医何如斯之愚且昧乎?此余所以平居叹息也。愿有志之士,深求其妙机,则此术得以广行于后世。

  胸中有停痰宿水,而为诸证者(求真按:「是引用独啸庵氏说也,下亦同」)

  夫胸中有停痰宿水者,则是毒之所在,而为诸证者,乃其旁证也。如此者,余用吐方能治之。且所谓久年腹痛不已,而为诸患者,皆吐方之所能治也。世医不达此,每见此证,动辄用茯苓饮或附子粳米汤类,迁延日月,竟使病者至于危笃矣。因徒拘泥于《论》说「心胸中有停痰宿水,自能吐出水」,或「腹中寒气切痛,逆满呕吐」等之章句,自以为方证相对,不知变通之故也。

  所谓噤口痢者,水药不得入口,入则吐出。

  是固严重之暴病,世医之所难能也。如此证者,先用吐剂,以通利胸间之毒,则水药悉得下咽,而后以随证处方,则世医所谓必毙者,可治十之六七。

  所谓卒中昏厥不知人,口眼喎斜,半身不遂,痰气壅塞者。

  世医于此证,率用三圣饮、导痰汤之类,偶然得瘥轻证二三人,则愈自信,以为卒中家之要方。呜呼,愚拙哉!若夫轻证,虽不药亦自能复原。其危笃卒暴之证,若命悬旦夕,此时当救危纾暴者,舍吐方其何由?

  所谓龟胸龟背者,随证处方时,间用吐剂以攻之,则能收效。

  所谓狂痫者,数当吐之。

  所谓藏结者,多宜吐剂。

  所谓淋疾,诸药无效者,宜详其证而吐之。

  独啸庵氏曰:「反胃诸呕者,最宜吐之。」

  知言哉,至尽矣。盖吐方之需要,足以蔽后世也。然世医不达此理,若每见证,动辄干姜、人参、半夏、茯苓,或补脾降气之类,虽间有知其机者,亦不过用大黄、甘遂、巴豆之类,而曰方证相对,何病不瘥乎?呜呼,可慨也。夫所谓反胃者,毒壅窒于胸间,故胃脘被妨碍而不能容水谷,朝食则暮吐,夕食则朝吐也,半夏、人参、茯苓等之药,安得而制之
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