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日志

 
 

《皇汉医学》txt版 汤本求真著 22  

2012-07-20 18:05:46|  分类: 中医典著 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   尾台氏曰:「虽大满不通,而未至潮热,故与小承气汤以和之。是以与之,不曰主之。子炳以为大承气汤证,误也。且曰外证虽有微发热恶寒,但已称微,亦何必拘拘乎?此亦误也。凡发热恶寒未去者,仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘,谬以千里,执匕临病者,可不慎乎?又按腹大满不通,疑为腹满大便不通之误。」

  山田正珍曰:「按手足濈然而汗出者,谓自腹背以至于手足之末,濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之,若身无汗,手足有汗,则当于『手足』之上,有一『但』字,所谓但头汗出,身无汗者。可见成无己以为但手足汗出,误也。」

  求真按:「由冒头阳明病观之,则本条之病证,有胃家实及身热,汗自出,不恶寒,反恶热之证,已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句,似乎画蛇添足,岂行文上之必要乎?脉迟者,里实之应。其身必重者,与表证之身重异。因胃家实,即充实于消化管内之病毒,压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气,腹满而喘,有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者,因凡外证已去,而全身汗出濈然达于手足。大便因里热,水分被夺,为已硬化之征候,是大承气汤之主治也。若汗虽多,但有微发热恶寒者,为外证(表证)未解,则不宜大承气汤,当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病,脉迟,汗多,而微恶寒者,表未解也,当发汗,宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟,汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,手足濈然汗出,大便虽已硬,但未潮热者,不可与大承气汤。然若此证不潮热,只腹部大膨满,而大便不通者,可与小承气汤。慎其用量,以微利为度,不可大泻,损其体力也。」

  阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(《伤寒论》)

  【注】

  燥屎,因高热持久,水分被夺,而成干燥之粪块。转失气者,为转矢气之误,昔时「矢」与「屎」通用,转矢气者,即后气(俗谓之屁)也。全文之义:阳明病,发潮热,大便微硬者,可与大承气汤,其未至硬者,不可与之。若阳明病,六七日间不大便者,疑有燥屎,欲试有无之方法,使饮少量之小承气汤,待药入腹内后,得后气者,为有燥屎之确征,可以大承气汤攻下之。倘不得后气,假令虽以此汤攻下,但始终不出硬便,即初虽硬便,后必排软便也,故不可以此汤攻下之。若误攻下,则水气聚于腹部而致胀满,压迫于胃,使不能食,且因攻下,咽喉干燥,至欲饮水,若与之,因腹内已有水气而使呃逆,其后潮热者,为腹中水气去,大便复硬之征,但因误下后,不可与大承气汤,亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者,慎不可攻之,是因大、小承气二汤颇相近似,医易误失,故大书特书,以警其误用也。

  尾台氏曰:「阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。唯此一语,其义已明,岂可拘泥于燥屎之有无耶?盖大承气汤,本非因燥屎一证,且欲知燥屎,先以小承气汤验转矢气者,岂可谓法乎?直可谓陋且拙矣!若欲知燥屎之有无,则按腹即决,此吾辈所以宜研究腹候也,不硬者,不足以取下。」

  此说虽不无一理,但腹满甚时,诊定为燥屎者颇难,其试法不可妄信。

  阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫复服。(《伤寒论》)

  【注】

  张璐曰:「多汗谵语者,下证急也(求真按:『下证急者,急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多,津液外耗,故不宜大下,但当略(求真按:『此略,治略也』)与小承气汤和其胃气,谵语将自止矣。若过服,则反伤津液也。」

  太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(《伤寒论》)

  【注】

  本条由太阳病直转于阳明病者,因太阳病之际,或发汗、或吐、或下,亡失体液,胃肠内已干燥,再加小便数,益使肠内枯燥,大便因硬者,与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者,虽非太阳证而为阳明证,但里热未甚之候,故不用大承气汤而与小承气汤也。

  得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  方有执曰:「有言太阳不言药者,以有桂枝、麻黄,不同也。少阳言药者,以专主柴胡也。凡以此为文者,皆互发也。」

  山田正珍曰:「『承气』之上,脱一『小』字,当补之。四五日、五六日者,皆不大便之日数也,故下文承之曰:『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔,否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者,为其屎才硬而未燥之候,若不大便而不能食,乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日,脉弱者,热未炽盛可知,无太阳、柴胡证(求真按:『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁,心下硬者,其邪已入里可知。不大便至四五日者,其人虽能食,当以小承气汤,少少与,微和之,可使小安也。少少者,不过三四合之谓,对一升言也。若少少与之,而得屎延至五六日者,乃可与小承气汤一升。虽然,其小便少者,若不大便至六七日,且虽不能食,但攻之(求真按:『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数,屎定硬,始可攻之,宜大承气汤。」

  下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  尾台氏曰:「虽下利谵语,其它无所苦,故虽有燥屎,用小承气汤也。」

  《千金翼》小承气汤,治大便不通,哕数,谵语。(《金匮要略》)

  【注】

  腹满,大便不通,使水气逆而成哕,热气上冲而谵语也。

  以上仲景所论,虽以肠伤寒为主,其至论不待辩矣。但本方不限于此病,万病皆可通用。因欲示此意,引东洞翁之本方定义曰:「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」

  小承气汤方

  大黄4.8克,厚朴、枳实各3.6克。

  上细锉,以水一合五勺,煎五勺,去滓,顿服。初服汤当更衣,不尔者尽服之(求真按:「一回量,分二回服,是仲景之原法,故如是注明之,余为便利计,改为上之煎法用法。」)若更衣者,勿服之。

  【注】

  尾台氏曰:「《论衡?四讳篇》曰:『更衣之室,可谓臭矣。』钱潢曰:『更衣者,贵人大便,必更换所服之衣,故称大便曰更衣。』」

  先辈之论说

  《医学纲目》曰:「顺利散(求真按:『即本方也』),治消谷善饥为中消,热在胃而能食,小便黄赤,微利者,至不欲食为效,不可多利。」

  求真按:「此中消,即多嗜证也。」

  《入门良方》曰:「小承气汤,治痢初发,精气甚盛,腹痛难忍或作胀闷(求真按:『胀闷者,腹部胀满而烦闷也』),里急后重,数至圊,不能通,窘迫甚者。」

  《伤寒绪论》曰:「少阴病,手足厥冷,大便秘而小便赤,脉沉滑者,小承气汤主之。」

  求真按:「称少阴病者,由于手足厥冷,但自大便秘,小便赤,脉滑观之,其实非少阴病,是阳明病矣。」

  《幼科发挥》曰:「三化丸(求真按:『即本方之丸方』),去胸中之宿食(求真按:『腹中之误乎』)、菀茎(求真按:『阴茎也』)之热。」

  《小青囊》曰:「小承气汤,治痘因饮冷伤食而腹痛甚者。」

  《方机》本方主治曰:「腹满而大便不通者;汗多而大便硬,谵语者;发潮热,大便初头硬,后必溏者;微烦,小便数,大便硬者;下利谵语者;大便不通,哕而谵语者。」

  《类聚方广义》本方条曰:「子炳曰大、小承气汤,本属同证。若去芒硝,则如钝刀,不可用矣。甚矣,子炳之不辨方法也!夫方有大小,以病有轻重缓急也,岂特大小之制哉?凡长沙之方,虽一味之去加乘除,即异其义,因而效用,亦无不异。是故医之临病也,见证时能审其轻重缓急,缜密处方,则能合长沙之矩度,而后可得其治期。若粗心武断,轻试漫投,侥幸其治,而不杀人者,罕矣!可不慎哉!」

  伤寒哕逆证,有属热闭邪实者,有属寒饮精虚者,又有因蛔虫者,宜精诊甄别以措方。庸医皆惧呃逆,故一见哕证,即为胃寒虚脱,概用治哕之剂,可谓粗矣!王宇泰用泻心汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤,龚廷贤用黄连解毒汤、白虎汤等,可谓具眼之士矣!

  大黄之医治效用

  《药征》曰:「大黄,主通利结毒也。故能治胸满、腹满、腹痛及便闭、小便下利,兼治发黄、瘀血、肿脓。」

  上历观此诸方,张仲景用大黄者,特以利毒而已。故各陪其主药,而不单用焉。合厚朴、枳实,则治胸腹满;合黄连,则治心下痞;合甘遂、阿胶,则治水与血;合水蛭、虻虫、桃仁,则治瘀血;合黄柏、栀子,则治发黄;合甘草,则治急迫;合芒硝,则治坚块也。

  学者审诸仲景方中用大黄者不止于此,而以其用之之征,显然着明于此,故不复疣赘也。

  大黄合诸药,泻下身体各部之病毒而排除之。虽如此说,但此作用限于病者呈实证之际,始能发挥。不然不仅不能起作用,反与病者以恶影响,故前说宜改作「大黄者,主通利实证之结毒也」始成完璧。而其奏效之理由,则如下。

  《药物学》曰

  泻下药之应用

  一、便秘:

  又屡因诱起诸多不定症状,其主者,眩晕、头痛、胃之重感等。又因硬便,致成局处之机械刺激及滞便之异常分解,或由于化学的刺激,有呈赤痢样症状者,皆须泻下药之应用也。

  二、急性及慢性之肠炎:

  肠炎之证候,发下痢者,因欲排泄肠中之有害物也(不消化物、毒物、刺激性分解产物)。此际若用制泻药,则反有害,故须用泻下药助其排泄时,则有害物被排泄,同时下痢亦自止矣。是以泻下药亦有时有制泻之效也。

  三、尿闭证:

  肾脏之疾患,或妇人之神经病(病。《儒门医学》译作烦惋善怒,神经疾患等)之尿量减少或闭止,致可由尿排泄之水分及固形分蓄积于体中而发所谓尿毒证者。若用泻下药抑制肠之吸收,亢进其分泌,至一定度时,得防遏之。

  四、浮肿及蓄水:

  不问原因如何,水分蓄积于组织或体腔内时,减其饮料,兼用泻下药而妨肠液之吸收时,与由皮肤、肺脏、肾脏等之排水相等,使血液浓厚,增加其渗透压,因而吸收是等蓄积之水分,同时讲发汗、利尿之法,其效果更显著也。

  五、脂肪过多:

  若检查下痢之便,见大便中脂肪显著增加及有多量养素,此因肠内容排泄迅速,故不能吸收脂肪与养素也。对于肥胖病之用泻下药,实由于此。

  六、远隔部之炎证:

  泻下药之刺激肠壁,因与皮肤刺激药同一理由,故亦可作用于远隔脏器之炎证,如对于脑、肺、虹膜等之充血炎证,与以有利之影响,此因肠管之充血或全身之水分损失也。

  植物性下剂之一般的性质:

  一、因酸性不溶解于胃液,而到肠管始行溶解。又因于肠管内之消化液或细菌等之作用,始被变化而起刺激性。

  二、其吸收缓慢,所以能发挥其泻下作用,故泻下药以生药为适当也。

  三、假令虽被吸收,但其毒力作用亦不至于强烈。

  四、其刺激止于肠壁之表面,故较缓和。

  植物性下剂其作用:

  一、植物性之下剂能刺激肠管,故使蠕动亢进及肠腺之分泌增加,然通常皆由肠壁渗出。

  二、肠之充血,多数在大肠,因大肠之充血,延及于骨盆内之脏器(子宫及其附属脏器)之充血,致有引起月经过多、子宫内出血及孕妇之早产或流产等证。

  大黄

  少量(0.050.2)内服,则因鞣酸及苦味质,有收敛健胃作用,适合于胃肠炎。内服大量(0.52)有缓下作用,自六至十时间,有糜粥状之排便,其作用极缓和,故适合于小儿及贫血衰弱之患者并恢复期等,又习惯性便秘有效。若为废药,反致便秘,因其含有鞣酸故也。更与大量,则能引起数次之排便。

  此说经科学的研究,故议论颇适当,而启发吾人不少,惜只一味作用之注意,且应用范围失之狭小。故宜熟读下说,以扩充其应用。

  《本草纲目》曰

  大黄根

  【气味】苦寒无毒。

  求真按:「本药为冷性泻下药,故不适于阳虚及阴虚证,而适于阳实证也。」

  【主治】下瘀血、血闭、寒热,破症瘕积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。(《本经》)

  【注】血闭者,为月经闭止。通利水谷者,通利水谷二毒也。安和五脏,是除去五脏之病毒,则自能安和矣。

  平胃下气,除痰实、肠间结热、心腹胀满、女子寒血闭胀(求真按:「寒血,恐是瘀血之误」)、小腹急痛、诸老血留结。(《别录》)

  【注】瘀血闭胀,由瘀血闭塞而腹部胀满也。诸老血留结者,因陈久瘀血凝结于诸脏器组织也。

  通女子经候,利水肿,利大小肠。贴热肿毒,小儿寒热,时疾烦热,蚀脓。(甄权)

  【注】时疾者,流行性疾患也。蚀脓者,化脓证也。

  通宣一切气,调血脉,利关节,泄壅滞水气、温瘴热疟。(大明)

  【注】通宣一切气及调血脉者,皆由本药驱逐郁滞病毒之归结也。

  泻诸实热不通,除下焦湿热,消宿食,泻心下痞满。(元素)

  下痢赤白,里急腹痛,小便淋沥,实热燥结,潮热谵语,黄疸,汤火伤。(时珍)

  《本草备要》曰:「大黄,大苦,大寒。…用以荡涤肠胃,下燥结,祛瘀热。治伤寒时疾之发热,谵语,温热瘴疟,下痢赤白,腹痛里急,水肿,症瘕积聚(积久成形谓之积,…聚散无常谓之聚),留饮宿食,心腹痞满,二便闭结,吐血,衄血,血闭,血枯,一切实热,血中伏火。行水通经,蚀脓消肿。…胃虚血弱人禁用。」

  《一本堂药选》曰:「疗痢疾腹痛,里急后重,潮热谵语,腹间结热,一切之梅毒、下疳便毒、一身之结毒。下瘀血、血闭。」

  厚朴之医治效用

  《药征》曰:「厚朴,主治胸腹满也,兼治腹痛。」

  【注】胸腹满者,胸满或腹满也。

  此说虽不敢以为不可,但腹满有虚实之分。实满,有由食毒充实者,有由瘀血郁滞者,有由水毒壅滞者,有由此二三因合并者。其虚满亦有由水毒蓄积者,有瘀血兼水毒者,有由肠管麻痹,气体充满而然者。其原因各不相同,故以厚朴为胸腹满之主治,不妥当也。依余之经验,本药之主治胸腹满,宜限于食毒或食兼水毒者,故宜将前说改作「厚朴,主治因食毒或食兼水毒之胸腹满也」,可以参看下列诸说。

  《本草纲目》曰

  厚朴皮

  【气味】苦温,无毒。

  【主治】温中益气,消痰下气。疗霍乱,及腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕不止,泄痢淋露。除惊,去留热心烦满,厚肠胃。(《别录》)

  求真按:「由益气、下气、除惊、去心烦满观之,则本药有作用于神经系矣。由消痰、去胸中呕不止观之,可知有治水之作用矣。」

  健脾,治反胃,霍乱转筋,冷热气。泻膀胱及五脏一切气,妇人产前产后腹脏不安,杀肠中虫,明耳目,调关节。(大明)

  治积年冷气,腹中雷鸣虚吼,宿食不消。去结水,破宿血,化水谷,止吐酸水,大温胃气。治冷痛,主病人虚而尿白。(甄权)

  求真按:「由治宿食不消、去结水、化水谷、止吐酸水观之,则本药之治食毒或食兼水毒也明矣。」

  主肺气胀,满膨而喘咳。(好古)

  【注】肺气胀者,即肺胀也(宜参照太阳病篇越婢加半夏汤条)。满膨,腹部满膨也。

  《本草备要》曰:「厚朴,苦能降,泻实满,辛温能散湿满…。平胃调中,消痰化食,厚肠胃,行结水,破宿血(求真按:『本药无祛瘀血作用』),杀脏虫(求真按:『本药杀虫作用可疑』)。治反胃呕逆,喘咳泻利,冷痛霍乱。…榛树之皮也,肉厚紫润者良。」

  枳实之医治效用

  《药征》曰:「枳实,主治结实之毒也,兼治胸满、胸痹、腹满、腹痛。」

  此说是也,可为本药应用之主目的,但更欲补充之。主治结实之毒者,谓治心下、肋骨弓下(此部结实,虽类似于柴胡之胸胁苦满,但较彼为强度)及腹直肌之结实也。其作用虽类于芍药,然与彼之结实拘挛较,则结实之度优于彼,拘挛之度劣于彼也。其治胸满、腹满,有似厚朴,但本药以结实为主,胀满为客,彼以胀满为主,结实为客也。而治食毒或食兼水毒者则同矣。

  《本草纲目》曰

  枳实

  【气味】苦寒,无毒。

  【主治】大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止痢,长肌肉,利五脏,益气轻身。(《本经》)

  除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消心下急痞痛,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。(《别录》)

  【注】寒热结,胸胁痰癖,心下急痞痛者,皆结实之毒也。

  解伤寒结胸,主上气喘咳,肾内伤,冷阴痿,而有气,加而用之。(甄权)

  【注】肾内伤者,内因性生殖器疾患也。冷阴痿者,为冷性之阴痿。而有气者,有气力也。

  消食,散败血,破积坚,去胃中湿热。(元素)

  枳壳

  【气味】苦酸微寒,无毒。

  【主治】通利风痹、淋痹、关节、劳气喘咳、背膊闷倦,散留结胸膈痰滞,逐水,消胀满、大肠风,安胃,止风痛。(开宝)

  【注】淋痹,淋毒性麻痹也。劳气喘咳,肺结核之喘咳也。留结胸膈痰滞者,水毒结实于胸膈也。

  遍身风疹,肌中如麻豆,恶疮,肠风痔疾,心腹结气,两胁胀满,关格壅塞。(甄权)

  【注】心腹结气,两胁胀满,关格壅塞者,皆由结实之毒使然也。

  健脾开胃,调五脏,下气,止呕逆,消痰。治反胃、霍乱、泻痢,消食,治瘕结、痃癖、五膈气及肺气水肿大小肠,除风明目。(大明)

  【注】症结、痃癖、五膈气,皆结实之毒也。

  泄肺气,除胸痞。(元素)

  治里急后重。(时珍)

  《本草备要》曰:「枳实、枳壳,苦酸微寒。其效皆能破气行气,故行痰,止喘,消痞胀,息刺痛,除后重。治伤寒结胸、食积痰癖、症结五膈、呕逆咳嗽、水胀胁胀、(肝郁)泻痢、淋闭、肠风痔肿。除风去痹,开胃健脾,所主略同。…枳实力猛,枳壳力缓为异耳。」

  由以上诸说观之,则本药主治由结实之毒而成诸证者,明矣。

  厚朴三物汤之注释

  痛而闭者,厚朴三物汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  痛而闭者,谓腹痛而大便秘结也。但仲景列本方于《腹满寒疝宿食病篇》与厚朴为君药观之,则腹部大满痛,而大便秘结者,以本方为主治也。而本方与小承气汤药味同而分量异,即小承气汤以大黄为君药,厚朴、枳实为臣药,而本方以厚朴为君药,枳实为臣药,大黄佐之,故两相比较,则此腹满证为剧。是以东洞翁以本方为治小承气汤证而腹满剧者为定义之原因也。

  支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  方名不同,药味无异。由仲景之支饮胸满云,则此方主治胃内停水及心下部膨满可知矣。

  厚朴三物汤方

  厚朴5.6克,枳实3.3克,大黄2.8克。

  煎法用法同前。

  先辈之论说

  《方机》本方主治曰:「腹满,心下痛而大便不通者;心下满痛,吐出水者。」

  《险证百问》曰:「师曰腹满吐水,谓大便闭而吐水者,有与厚朴三物汤而愈。」

  求真按:「是本仲景论之支饮胸满也。」

  《方舆輗》曰:「厚朴三物汤,痛而闭者。」

  此条略去腹满,唯是提其主证耳。曰痛、曰闭,比七物汤证则较急,且七物汤有甘草、大枣,方意稍缓,此汤只三味,有勇往直前之势也。

  《腹证奇览》曰:「胸满,心下有支饮,结实而大便硬或秘闭,时时心下痛,或吐水者,为厚朴大黄汤证。枳实,治胸胁间之痰饮结实;厚朴开痞满;大黄和之而利宿便、硬便,疏涤肠胃。证云支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。此方与小承气汤药味同,但分量不同耳。厚朴大黄汤,以厚朴为君,枳实为臣,大黄为佐,故主治胸满,非主疏涤也;小承气汤,大黄为主,枳实为臣,厚朴佐之,故主利大便硬或不通也,其腹证亦仅腹微满、心下硬耳,此古方详其分量之所以也。」

  《类聚方广义》本方条曰:「诸病不能服大承气汤者,宜以此汤送下消块丸,每服一钱。」

  求真按:「诸病者,有大承气汤证,嫌其药味不能服者,使以本方服消块丸(大黄、芒硝之丸药也)一钱,则易服也;治痢疾腹满甚,里急后重者。」

  子炳曰:「长沙氏有小承气汤,吾不信也,恐是厚朴三物汤之误。」按此方是大承气汤无芒硝,而煮法已异,故所主治亦不同也。盖疾病万状,无所底止,所以应付亦无穷极。长沙氏建方法之极尽其变化,以制千状万态之病,非庸俗所可思议也。吾辈宜守其法,以修吾术,此所谓信而好古者也。如子炳者,不信古而已信矣,特不知长沙氏方法之旨趣,并不知东洞先生选斯书之意,致有如是之谬论也。

  厚朴七物汤之注释

  病腹满发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。(《金匮要略》)

  【注】

  此证所谓太阳与阳明合病也。发热,脉浮而数,表证也。腹满,阳明证也。故以治表证之桂枝去芍药汤、治腹满之厚朴三物汤相合而成之本方。

  厚朴七物汤方

  厚朴9.5克,甘草、大黄各3.5克,大枣3克,枳实、生姜各6克,桂枝2.5克。

  上细锉,以水三合,煎一合。去滓,一日分三回,温或冷服。

  先辈之论说治验

  东洞翁本方定义曰:「治腹满发热,上逆,呕者,按此方合厚朴三物汤、桂枝去芍药汤而加生姜二两也。由是观之,当有二方之证而上逆呕证。」

  《方机》本方主治曰:「腹满发热,脉浮数而呕,大便不通者,痢疾,手足惰痛,或发热脉浮数,或呕者。」

  《方舆輗》本方条曰:「《金匮》主治虽曰精详,然亦不待此证悉备。《千金》七物汤方下唯云治腹满气胀,然脉浮而数为用此汤之真面目。」

  《丛桂亭医事小言》曰:「一农家子二十岁,由石尊归,寒热如劳,颜色衰瘦,腹满少气,衣不前合,自乳下至扶容边青脉络如丝瓜,常坐暗室,不欲见客。断为难治,告其父。其父知非小病,恳乞赐药,与厚朴七物汤。后再求药时,云颇快,又与前药。经数日,乞再诊,余以『前断难治,不必再诊』答之,使者谓渐愈而强恳。至时,病者已轻轻出迎于堂上,余惊,诊之,腹满已消,寒热已止,元气清爽,云已出游近邻矣。然余至今尚不知何故有如是之速效也。」

  《类聚方广义》本方条曰:「治食伤吐下后,胸中不爽快,干呕,腹满,或头痛有热者。治痢食,腹满拘急,发热,腹痛剧而呕者,加芍药或芒硝亦良。」

  大承气汤之注释

  伤寒,不大便六七日,头痛有热,小便反赤者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。(《伤寒论》)

  【注】

  详太阳病篇桂枝汤条。

  阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(《伤寒论》)

  【注】

  在小承气汤条。

  阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(《伤寒论》)

  【注】

  在小承气汤条。

  伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热。谵语者,大承气汤主之。「主之」之下,有「若一服利,止后服」七字,认为后人所添补,故去之。(《伤寒论》)

  【注】

  《脉经》「谵语」之下无「者」字,今从《伤寒论》。

  独语者,无人相对而自语也。如见鬼状者,谓病者有奇奇怪怪之举动,恰如鬼神之状也。若剧者,谓剧发潮热也。循衣摸床者,如字义。惕而不安者,因恐怖而不安卧于席也。脉弦者生,涩者死,谓前证微喘直视,且呈弦脉者,以大承气汤攻下之则治,若现涩脉者,假令用此方,亦不免于死也。微者,但发热谵语者,谓脉微不呈余证,仅止发热谵语也。大承气汤主之者,现此弦脉及呈微脉者,皆以本方为主治也。

  阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。

  因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升。若不转矢气,勿更与之,明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(《伤寒论》)

  【注】

  尾台氏曰:「阳明病云云『脉滑而疾者,是大承气汤证也』。《脉经》及《千金》俱无『小』字,为是。『因与承气汤』以下,为后人之注文,可删。」

  此说是也,以之解本条。

  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》)

  【注】

  山田正珍曰:「『反』,当作『烦』,因声近而误也。…伤寒有谵语潮热者,固应不能食,岂可谓反耶?

  尾台氏曰:「阳明病,谵语,有潮热,反不能食云云,『反』字,衍也。一说『反』当作『烦』,因音近致误,似牵强,盖衍『不』字,复误作『反』耳。」

  求真按:「二说是非,暂置不论,『反』字无重大意义,可去之。而不能食与能食,皆以本方为主治也。」

  汗出,谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下之,过经,乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  山田正珍曰:「风,当作『实』,传写之误也。本篇有『大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤』;下篇曰:『病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤』,是也。…『下之若早,语言必乱』之八字,错简也,当在『宜大承气汤』句之下始合。过经者,谓表解也。」

  钱氏曰:「下之若早,则胃气一虚,外邪内陷,必至热盛神昏,语言必乱也。盖表间之邪气皆陷入于里,表空无邪,邪皆在里,故谓之表虚里实也。」

  求真按:「汗出谵语者,因腹中有燥屎。腹中有燥屎者,里实之极也,故可以大承气汤泻下之。表证解,转入阳明者,亦可以此汤下之。若表证未全解,早以承气汤泻下,表热因下剂之势而陷于里,此充实之病毒必犯头脑,使至谵语。故用此方者,必待表解也。」

  二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难,而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  成无己曰:「本太阳病并阳明病,名曰并病。太阳证罢者,是无表证也。但发潮热者,是热列于阳明也。一身汗出为热越,今而汗出者,是热聚于胃也。必大便难而谵语者,《经》曰:『手足然而汗出者,必大便已硬也。』以大承气汤下胃中之实热。」

  山田正珍曰:「按手足而汗出者,谓手足至末,然而汗出也,成注误矣。」

  阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。

  腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  和久田氏曰:「此章辨栀子豉汤证『下之心中懊者,栀子豉汤证也』。然栀子豉汤证心中濡而不实满,此证腹实满而心中懊。按其实满为胃中为燥屎之候,可以大承气汤攻之。若腹虽实满,但其满微者,未有燥屎也,是宜和以小承气,不可以大承气攻之。若有燥屎者,则攻其燥屎,故曰宜大承气汤也。」

  尾台氏曰:「阳明病下之,心中懊而烦云云,似于栀子豉汤证也。其别在烦与虚烦,及有燥屎与否,脉状亦不无虚实之异,故诊病者,能观其腹证与脉应,然后处方,可无误矣。」

  病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(《伤寒论》)

  【注】

  钱氏有言曰:「不大便五六日,绕脐痛者,燥屎在肠胃也。烦躁者,实热郁闷之所致。发作有时者,日晡潮热之类也。」

  求真按:「发作有时者,痛与烦躁发作有时也,钱氏之说非也。」

  张志聪曰:「不言大承气汤者,省文也。此接上文言,亦宜大承气汤也明矣。」

  病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。(《伤寒论》)

  【注】

  在太阳病篇桂枝汤条。

  大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  方有执曰:「烦不解,则热未退可知(求真按:『为不大便,烦而不解之略也』)。腹满痛,则当诊为胃实,故云有燥屎也。」

  《医宗金鉴》曰:「下之不尽,仍可下之。」

  求真按:「此指燥屎也。」

  山田正珍曰:「『所以然』之十字,为叔和之释文,当删之。」

  病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤。(《伤寒论》)

  【注】

  山田正珍曰:「燥屎,为前日所食之糟粕牢结干着于肠内者。大便,乃现今所食之糟粕软润而顺下于肛门者。今病人小便不利,大便乍难乍易,因燥屎横道而障碍之。况微热,喘冒不能卧,是烦躁谵狂之渐耶,虽无满痛,亦必有燥屎,故宜大承气汤以下之。」

  尾台氏曰:「病人小便不利云云,此指里热结成燥屎也,故小便不利,大便乍难乍易,亦不至于溏泄也。其时有微热者,里热隐然见于表也。喘冒不能卧者,里热上冲使然也。此证脉多沉滑或沉迟,舌色赤而光亮,或起刺而渴也。」

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