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日志

 
 

赵锡武:辨证与辨病   

2012-07-26 09:48:50|  分类: 中医辩证 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   有病始有证,辨证方能识病,识病后方可施治.辨证与辨病是二者不可分割之统一体,对于“随证治之’一语,要有探刻的认识, “辨证”二字最为重要。《伤寒论》中日桂枝证、日柴胡证,此中包括病位,病因。如;太阳病“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。’此仲景以治法示人辨证而非辫病。虽然《伤寒论》重在辨证, 《金匮要略)重在辨病,但均非绝对的,故曰二者是不可分割之一体。

   《伤寒论》六经标题亦曰‘辨病脉证并冶’,应予注意。何谓病?何谓证?有疾病而后有证状,病者,为本;为体,证者,为末,为象。病不变而证常变,病有定而证无定。故辨证不能离开病之本质。然昨年之湿温为阳证者,今年为阴证。昨日之痢疾发热者,今日为厥冷。午前无热者,午后则太热。夜不食者,翌晨食欲大进。如此同为病之证,干交万化不可名状。犹同是人而有男女老幼之别,同是马而有形色种类之殊,不可谓病不变而证亦不变。是故诊病易,诊证难。诊得其证复诊得其病,则药无不、效,治无不验。此所以仲景特标出“病脉证治’四字。

   四肢百骸,五脏六腑、一筋一骨皆有一定之“功能’,营生理的作用。故一脏一腑,一筋一骨有病,则其脏腑筋骨之机能发生变化而现一定不移之证状。故病在胃者现消化器证,在肺者现呼吸器证。而其病影响全身时则其病证亦自有一定之形征。初起之证曰主证,及于全身之证曰副症,两者统名曰定证(或固有证)。综观定证之形态即知为何种疾痛,偏重于何方面,而推出用何种治法。

   同为胃炎而或心窝疼痛,食欲增进。或无痛,食欲反不振,或呕吐,或下利,或便秘,或浮肿,或发热,廓头痛有诸种之副证,由于副证之各异,则或用桂枝人参汤,或用柴胡汤,或用理中汤,或用承气汤,虞用泻心汤,当选用其一。以求对治原证并治副证。故每一药方,必附记主证(自精者言之则为原证)副证(是续发证)?

   例如人参汤之主证为心窝部痞硬,胸中痹(上腹部胸部冷感如有物潜居其间),而副证为呕吐、下利,喜唾口液,心窝急痛,小便不利等。故若有心窝痞硬、胸中痹主证之人,同时发现一副证或小便不利,或为喜唾口液,则以人参汤治之最宜。

  洞观赢者之原证与副证,对照而定药方,是谓方剂与病证两得其宜.即俗所说对证之药.若药不对证使原证与副证相混,发现诸种不定证状。或成坏证,故坏证为坏变不不定证状之谓。医者当病人发生坏坏证不能辨出病证之本质,即不能辫何者为主证,而不免膨呐治疗。

  若当发汗汗者闭塞之,当敛者宣泄之,当温者寒之,当清者温之。其治法全与病势相反是曰逆治,因逆治所生之症状日逆证。逆证之变化最急剧,非急以适当之方剂治之,多不可救药.

  坏证逆证,俱为医者误治所得之证状.《伤寒论》中载有各种应变之法,即为此;凡因不当之药剂或摄生之失当,产生不定之小变证者曰假证。

  定证以正型出现曰正证,以变型者出现者曰奇证.例如人参汤之正证,为心下痞硬,小便不利,或心下急痛胸中痹,或心下痞,气结在胸。如现呕吐,头痛发热,全身痛,感恶寒恶饮水等即为奇证。故医者诊病必精察阴阳表里虚实寒热等病势之如何。所论各证与应变处置及其识别之大略。悉如前述.故能识主证者必能预防末发之奇证.能治奇证者,必能兼治未发之正证。

  仲景之“平脉辩证”,即《内经》之治病必求其本,所各谓本者有万病之共本,有每病之个本。医者当求每病之个本及万病之共本,而随证治之,方称精切。而薛立斋、赵养葵等,专讲真水真火,乃论其共本。〈伤寒〉、《金匮》乃真能见病知源,故药之增损确切不移。学者当对于每证每方必须深思刻苦,一增一损务使合于是规矩,方不能捕风捉影,扶墙摸壁。

   治病所用方剂,有已经成熟者,有尚未成熟者.成熟者专病专方,未成热者一病多方.故有“某方主之”, ‘可与某方’;‘宜某方’之说.专病专方是经实践认识,再轻实践证明,现实践,再认识,多次返复之结晶,而较一病多方更为可贵。

   辨证施洽是祖国医学之基础功夫,不能单独成为一个科目,〈内经〉谈辨证施治,仲景也谈辨证施治。历代名医无不重视辨证施治,自古迄今笼不如是,医者临床舍此则无所措手。

   辨证施治始见于〈素问?至真要大论篇>,至仲景而发扬光大,使之具体化。〈伤寒论?太阳篇〉云, ‘太阳病三日,巳发汗,若吐,若下,若温针仍末解者,此为坏病,桂枝不中与之也.观其脉证,知犯何逆,随证治之.〈伤寒论?少阳篇〉云: ‘本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,于呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若巳吐,下,发汗,温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。’二条是后人辨证施治之所本。

   自张景岳,程钟龄八证八纲之说出,而〈内经〉仲景之辨证-方法渐废,今人则有的更变本加厉,废病存方,废方存药.

   有病始有证,而证必附病,若舍病谈证,则皮之不存毛将焉附?:病有伤寒、温病、杂病之不同,医者诊治时,当先辨其为内伤,为外感、为伤寒、为温病。如为伤寒,当再辫其为太阳、为阳明,为少阳,为三阴.如在太阳又当辫其为中风、为伤寒。然后决定何者用桂枝,何者用麻黄,何者用青龙。何者者应下.何者当补,何者当清。如此是联若干证为一证,故一证有一证之专方,如真武证,承气证、白虎证,青龙证……等等.而所谓某证某证是指症侯群而言,亦即合若干证为一证,若头疼为一证,发热为一证,则何以知何者为麻黄汤之头疼,何者为桂枝汤之头痛,何者为葛根汤之头痛。何者为外感之发热;何者为杂病之发热,则胸中茫然。而病又系证之所组成,如脉浮发热恶寒者为伤寒,不恶寒而渴者则为温病,此重在辨病非单纯辨证。

  古人辨证以辨病之转变,邪之进退,正之盛衰,药之宜否以应变救逆。类如伤寒一日,大阳受之,若脉静者为不传,颇欲吐若躁烦,脉数急者为传。伤寒六七日,无大热其人躁烦者,此为阳去人阴。伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕为三阴不受邪.大阳病下之后;其气上冲可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者不可与之.伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不差者小柴胡汤主之。霍乱篇下利后,当便硬,硬则能食者愈。又如〈伤寒论〉中服柴胡汤后感到口渴的,病症巳属阳明也,以法治之,太阳篇太阳病脉当浮反沉者为由阳入阴。少阴病当无热,反发热为由阴转阳。

   辨证论治的实质就是辨别清楚“病因体异”,’然后“同病异冶’、‘异病同治’,药随证变’。因同果不同即病不同。如湿邪致病有的见体肿,而有的显腹泻,也有出现小便不利。证状虽异而冶法相同即称异病同治。

  有的是因不同但病相同,而证不同就需同病异治。

  病相同而病位不同也称同病异治。如同为肿病,但治法有所不同。如腰以上肿,当发其汗,腰以下肿当利小便。但有的因同,病位不向,证也不同,其治法也就不同了。如湿邪在胃则作呕,在牌则作泻。二阳合病必下利,为病在肠,葛根汤主之。如不下利而呕者为病在胃,用葛根加半夏汤主之。

  至于异病同治的例子,以金匮肾气丸最易说明。《金匮要略〉中用肾气丸者有五,一是中风后少腹不仁。一是治虚劳里急诸不足,少腹拘急,小便不利。三是治痰饮短气有微饮当从小便去者。四是治妇人烦热不得卧,但饮食如故之‘转胞不得溺’者。五是饮一溲一之消渴病者。同为一种肾气丸,主治以上五种不同病证,即异病同治。’

  《伤寒论》侧重辨证以应变救逆,而《金匮要略》则重于辨病,专病专方。兹举例如下:

   “百合病’篇云: ‘百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数……’。此病证多变幻,故曰诸药不能治,但主以百合剂,则诸证悉愈。除百合剂外,则诸药皆不能治。

   又如‘狐感病之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐”。如只辨证而舍辨病,则无所依据。正如在《医宗金鉴》以为梅毒。唐容川以为水边短狐含沙射影。恽铁樵,陆渊雷则以为病后余毒,莫衷一是。在患者则蚀喉者喉科治,蚀肛者肛门科治,蚀阴者妇科治。但此病既非喉科;肛门科,亦非妇科症。而《金匮》以甘草泻心汤一方,所以能兼洽狐惑及胃溃疡两病者,以其皆为粘膜溃疡故也。此所谓异病同治。

  又如疟疾先寒后热,烦渴头痛如破,然后大汗而解,发有定时。当病不发时,一无所苦,悉如常人,则无证可辨。如辨病施治,知其为疟疾,则先其时发汗即愈。

  ‘气分,心下坚,大如盘,边如旋杯’,如舍病辨证则此病为阴,为阳,为寒、为热、为虚,为实,当温,当清,当补,当泻,当发汗,当攻里很难推敲。如辨病施治,知其为气分主以桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤则愈。

  有韩姓患者,发作性少腹痛,痛苦欲死。治经三省,历时数载,求医中外,均未奏效。余诊其证状,均与《金匮》所载寒疝病完全符合,遂予抵当乌头桂枝汤获愈。

  近代所谓类风湿关节炎,多谓不治。但历年来我曾以桂枝芍知母汤治愈多人。

  现代所谓美尼尔氏综合征,古人名眩晕。以为水气所作,以苓桂术甘,小半夏加龙骨,牡蛎,橘皮、茯,苓,泽泻汤加味每治皆效。

  余如栝萎薤白剂之治胸痹,柴胡龙骨牡蛎汤之治癫痫,干金苇茎汤之治支气管扩张之呼吸道感染,许叔微的麝香圆于之治坐骨神经痛;小建中汤之治胃下垂……均有一定疗效。

  薛立斋、赵养葵,程钟龄等人专讲万病之共本,不讲每病之个本。《金匮》、《伤寒》既讲万病之共本,亦讲每病之个本,乃真能见病知源,随证施治。医者即要辨各病之个本,亦要辨万病之共本。二者相辅相成缺一不可。临床时须先辨每病之个本,再辨万病之共本。譬如风温与湿温、风与温是每病之个本,温是二病之共本。伤寒与温病亦然。所谓辨证施治是先辫其为何病,再辫其寒,热,虚,实然后施治。而非头痛为一证,足痛又为证,头痛医头,足痛医足。此外,又当注意其合并症,以上所引虽属专病专方,但人有老幼强弱,病有新久盛衰,而表现之证在每人亦有不同.如小柴胡汤条后之或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴,而有种种不同之证状但许多症状不能同在一人之身出现,但柴胡证之主证不变,故曰但见一证便是,不必悉具。所谓一证是言主证.主证有三,一为寒热往来,二为口苦、咽干、目眩。三为胸胁苦满、干呕。而胸胁苦满为主证中之主要者。医者既要掌握原则性,又要有灵性,方可谓辩证施治。

 

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